腦卒中後膝過伸的康復治療

膝過伸（Hyperextended knee）就是「膝關節超伸」「膝蓋超伸」，又稱「膝反張」，指腿在伸直狀態時膝關節過度打開，膝蓋的伸展角度在站立或行走時超出了正常的屈伸範圍，患側髖關節過度屈曲。很多人的膝蓋超伸並不是天生的，而是後天的某些行為或疾病導致腿部肌肉群不均衡產生的。

腦卒中是我國的常見病和多發病，致殘率比較高，45%到60%的腦卒中患者在步行周期中出現膝過伸的現象，對患者的日常生活造成很大的困擾。

膝關節的穩定性由周圍的骨性結構、韌帶、關節囊和肌肉組織來維持，肌力的均衡是膝關節穩定的關鍵因素。膝關節周圍的屈膝肌群帶動膝蓋屈曲，包括腘繩肌（股二頭肌、半腱肌、半膜肌）、腓腸肌。股二頭肌使小腿輕度外旋，半腱肌和半膜肌能使小腿輕度內旋，牽拉腿部向後從而推動身體向前；伸膝肌群帶動膝蓋伸直，包括股四頭肌（股直肌、股外側肌、股內側肌和股中間肌），股四頭肌收縮能夠伸展膝關節，維持膝關節活動中的步態穩定。

膝過伸的危害

腦卒中後期患者中相當一部分出現了膝過伸步態。膝過伸狀態股骨給予了膝關節多餘的壓力作用，造成前交叉韌帶壓力增大、膝關節後的組織張力增大，長期導致關節半月板、脂肪墊、關節囊等發生損傷，從而產生膝關節疼痛，影響患者步行能力。所以，膝關節過伸的患者在運動和平時走路時更容易發生膝關節的疼痛，膝關節過度磨損甚至畸形。

另外，步態異常走路不美觀，膝過伸時人體重心向後或向前傾斜，是導致異常步態的原因之一。體形不美觀，大腿前凸小腿變粗變彎。並引起其他連帶問題，膝關節過伸往往伴隨扁平足、O型腿、骨盆前傾等問題。

觀察指標及評定方法

人體膝關節的正常生理角度就是伸直狀態下大腿和小腿呈直線，如果從側面看腿型呈C字狀，髖骨、膝關節和踝關節並沒有在一條直線上，膝關節過度伸展角度＞5°定義為膝關節過伸，依據Loudon的膝過伸診斷方法，病人站立期負重時，即足底著地和支撐期，出現膝關節過度伸展，身體重心後移，有向後傾倒的徵象，只能膝關節主動屈曲步行。

膝關節過伸試驗法：患者仰卧於床上，治療師被動過伸膝關節，伴疼痛者為陽性。

膝過伸的成因

下肢肌力不足、平衡協調能力下降、原始運動模式出現以及不正確的鍛煉方式等都能造成膝過伸。

一般認為腦卒中後膝過伸可以看做是一種代償性改變，伸肌肌力和屈肌肌力恢復不均衡，患側股四頭肌軟弱與功能延遲恢復，患者學會一種代償方法，將患側膝蓋被動置於完全伸展位，膝關節後方軟組織被拉長形成膝過伸。股四頭肌癱患者在站立時為了防止膝關節主動屈曲，將身體中心前移，形成膝過伸。屈肌正常時，膝過伸會有良好的穩定性；若屈肌也癱瘓的狀態下，膝過伸程度更重，步態障礙更明顯。

股四頭肌肌力和腘繩肌肌力嚴重不平衡，腘繩肌的肌力過小；或者股四頭肌的張力過大的情況。原始運動模式出現，股四頭肌高度痙攣使膝關節出現過伸展，且不能主動屈曲，加上踝關節背伸無力或小腿腓腸肌痙攣導致的足下垂，迫使患肢出現膝過伸這樣的異常步態。

另外，健康人群中也有一部分膝過伸群體，這些多與長時間不正確的鍛煉方式有關，比如芭蕾舞演員、瑜伽教練等。

膝過伸如何康復治療

因腦卒中早期患者患側下肢張力低下，過早負重站立會激活下肢伸肌，出現膝過伸，應延緩初次站立訓練時間。待患側下肢控制能力改善後，再進行站立訓練，走路要糾正步態，走路時患側腿腳跟先落地，然後有意識的先屈一下膝蓋，再抬腳往前走。儘早介入康復訓練，提高患者下肢步行能力，防止異常步態和膝過伸的發生。

膝關節穩定性訓練

1. 屈膝訓練：患者俯卧位，在臀部無代償的情況下，患側膝關節做屈伸訓練。

2. 爬行訓練：膝關節屈曲位增加膝關節的控制能力，協調運動功能，防止膝過伸發生。

3. 膝立位行走訓練：患者取膝立位，治療者雙手控制患者肩部，患者進行膝立位行走。

4. 蹲起訓練：患者扶肋木屈膝下蹲，做膝關節的屈伸鍛煉，增加股四頭肌和腘繩肌的肌力，增強機關節的控制力，下蹲時屈曲90°，站立時微曲，避免膝過伸。

5. 橋式運動：患者仰卧位屈膝併攏，雙手平放手心向下，臀部向上拱起，能輕鬆的完成雙橋運動後，可以做單橋運動強化臀大肌，避免臀後突。

下肢肌力訓練

1.蹲馬步：患者上肢平舉，儘可能重心後移位保持屈髖屈膝，開始肌力不足可靠牆站立，之後再脫離牆面。這個動作能練習到四頭肌和腘繩肌。

2.抗阻伸膝：抗阻伸膝是針對股四頭肌的肌力和耐力練習，患者取坐位，彎曲膝關節小腿自然下垂，根據自身情況，肌力尚可者在踝關節系一個彈力的皮筋或者綁一個沙袋負重練習。

增加膝關節穩定性和均衡核心肌群肌力之外，糾正膝過伸的異常步態還要讓患者的本體感覺敏感，增強對軀幹控制能力，培養對膝關節中立位的意識等。

參考文獻：

[1].譚永霞，戚曉昆.下肢穴位按摩對急性腦卒中偏癱病人膝過伸的影響，中西醫結合心腦血管病雜誌，2011,10,9（10）： 1193-1194.

[2].石翠霞，謝瑞娟，和中月，等.腦卒中偏癱膝過伸的原因分析及預防對策，醫學研究與教育，2013,02,30（1）：87-88.

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