復旦大學附屬中山醫院錢菊英教授：ACS後的心血管事件再發風險與機制

復旦大學附屬中山醫院 錢菊英

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我國急性冠脈事件發病現狀

急性冠心病事件包括急性心肌梗死、冠心病猝死和慢性冠心病死亡，我國急性冠心病事件發病率較高。

中國11個省市前瞻性隊列研究數據顯示我國急性冠心病事件累計人年發病率為114/10萬人年。一項研究監測了廣州市番禺區全年齡組農民急性冠心病事件的發病水平及長期變化趨勢，結果顯示20年間急性冠心病事件標準化發病率增長83%。2013中國心血管病報告指出，2009 年vs 2007年北京市25 歲以上居民急性冠心病事件發生率顯著增加，其中急性冠心病事件發生率上升8.1%，35~44 歲男性急性冠心病事件發生率上升30.3%。2014中國心血管病報告指出，我國心肌梗死250萬，自2002 年~2013 年急性心肌梗死死亡率總體上呈現上升態勢。

1990-2013年中國城鄉居民心血管病死亡率變化

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ACS患者存在長期高風險

2013年AHA心臟病及卒中統計報告指出，首次心梗患者（≥45歲）發病5年內死亡率高達 36%~47%，發病後第1年風險最高，佔5年總死亡的50%以上。

急性冠脈綜合征患者高死亡風險>50%發生於1年內

PL-ACS登記研究證實，年齡大於40歲的ACS患者在出院6個月及12個月時的再發ACS，PCI，CABG及死亡的發生率仍較高。

有研究表明，合并糖尿病的ACS患者1年MACE事件發生率高達20.4%，意味著約5位患者中就有1位發生MACE事件。無論STEMI患者還是NSTEMI患者，5年再發MI及任何原因的再次入院，超過半數發生在1年內。

ACS-PCI患者MACE事件超過半數發生在隨訪第1年

PROSPECT研究顯示，經PCI治療的ACS患者，3年累計MACE事件發生率為20.4%，其中隨訪第1年的發生率為13.2%。

OASIS登記研究中國地區數據顯示，NSTEMI-ACS患者在隨訪期內總死亡、新的心肌梗死、卒中和聯合終點的發生例數，隨訪第2年內對比第1年有所下降。

NSTEMI-ACS患者在隨訪第2年不良事件發生例數才有所下降

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ACS患者「不穩定期」的病理生理基礎

ACS發生最常見的原因為，包含較大壞死核心和薄纖維帽的粥樣硬化病變的破裂，伴隨急性血栓的形成。這個 「始作俑者」的斑塊被稱為薄帽的纖維粥樣斑塊（thin cap fibroatheroma，TCFA）。

ACS再發事件可能的病理生理機制

PROSPECT亞組分析證實，在609名完成3支虛擬組織學血管內超聲（VH-IVUS）的患者中，其中絕大多數患者（n=542，89.0%）至少有一個纖維粥樣硬化斑塊（FA），而僅有67名患者（11.0%）有Non- FA，ACS患者的非罪犯病變也存在大量纖維粥樣斑塊。影響非犯罪病變相關不良心血管事件再發的因素有：斑塊負荷≥70%，薄帽的纖維粥樣斑塊和最小管腔面積（MLA

有研究證實，ACS患者經治療8-10個月後，非犯罪病變斑塊的壞死核心才變小。炎性因子水平升高也是斑塊破裂的重要標誌之一。ACS患者的炎癥狀態可能持續很長一段時間，直至12個月才回落。ACS患者非犯罪病變持續存在內皮功能障礙。

UA和NQMI患者由炎症引發的細胞粘附分子的表達持續，直至12個月時才回落至控制值範圍內

ACS急性期後破裂斑塊是血小板持續活化血栓形成的病理基礎，包括系統因素如血小板與內皮、炎症細胞的病理循環長期存在，導致持續高易損負荷；局部因素如ACS患者多發破裂斑塊，癒合緩慢，易誘發血小板活化聚集、血栓形成、缺血組織正性刺激高活性血小板形成等。

ACS急性期後破裂斑塊的血小板病理基礎

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ACS患者二級預防需規範化

指南一致推薦，ACS患者出院後應進行規範的二級預防管理。2013 ACCF/AHA STEMI管理指南，2014AHA/ACC NSTEMI-ACS管理指南均指出，「STEMI /NSTEMI-ACS患者的出院後管理計劃應詳實細緻，包括堅持藥物治療，定期隨訪，飲食干預，身體運動和性行為，心臟康復和治療依從性，並對心律不齊和HF風險再次評估」。

抗栓治療、Beta受體阻滯劑、CCB、ACEI/ARB/醛固酮拮抗劑、他汀五大類藥物已成為ACS患者二級預防的基石，指南推薦雙聯抗血小板治療至少12個月，左心功能正常患者堅持使用Beta受體阻滯劑3年，所有無禁忌症患者應起始或繼續使用他汀。

有研究表明ACS患者不堅持規範二級預防，再發事件率顯著增高超過1倍。而我國ACS二級預防管理現狀不容樂觀。CPACS研究結果顯示，我國ACS患者出院1年仍堅持規範二級預防的比例僅四成，其中ACS患者出院1年他汀使用率下降為59.4%。義大利他汀初始治療人群隊列研究表明，他汀治療依從性越高，事件和死亡風險越低。2014中國ACS專家共識指出，應早期積極強化他汀治療，改善ACS患者預後。

ACS患者強化他汀應用流程

「

2016 AHA/ACC ASCVD風險管理中如何應用非他汀治療降低LDL-C的決策流程專家共識表明，存在ASCVD或LDL-C ≥190mg/dl的高危患者，若經最大量他汀治療後LDL-C降低不足50%以上，可考慮非他汀治療。大多數患者進行非他汀治療時可首先考慮依折麥布，不耐受依折麥布患者可考慮膽汁酸螯合劑（BAS）治療。使用最大量他汀及依折麥布治療後仍不達標的ASCVD或家族性高膽固醇血症高危患者而言，可考慮PCSK9治療。

簡而言之，對於ACS患者，首選最大耐受劑量他汀治療目標為LDL-C降幅≥50%，如不能達標則推薦非他汀類藥物。

2016 ESC/EAS血脂異常管理指南ACS及PCI術後降脂治療推薦

總結

目前我國ACS發病率和死亡率呈上升態勢。大量研究證實，ACS患者存在長期高風險，在發病1年內再發心血管事件風險高。ACS患者發病1年內的「不穩定期」與斑塊不穩定和破裂、血栓形成密切相關。為降低不穩定期再發事件風險，ACS患者需要積極、規範的二級預防治療。他汀類藥物是二級預防的基石之一，他汀治療依從性越高，心血管事件和死亡風險越低。

凱德傳媒采寫

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