2017年版原發性肝癌介入治療規範

摘自原發性肝癌診療規範（2017年版）

1

局部消融治療

儘管外科手術是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達中晚期，能獲得手術切除機會的病人約20%-30%。近年來廣泛應用的局部消融治療，具有創傷小、療效確切的特點，使一些不耐受手術切除的肝癌病人亦可獲得根治的機會。

局部消融治療是藉助醫學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，局部採用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括射頻消融、微波消融、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融以及無水乙醇注射治療等。局部消融最常用超聲引導，具有方便、實時、高效的特點。CT及MRI結合多模態影像系統可用於觀察超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導技術還可應用於肺、腎上腺、骨等轉移灶的消融等。

消融的路徑有經皮、腹腔鏡、或開腹三種方式。大多數的小肝癌可以經皮穿刺消融，具有經濟、方便、微創的特點。位於肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經皮穿刺消融風險較大，或者影像學引導困難的肝癌，可考慮經開腹消融和經腹腔鏡消融的方法。

局部消融治療適用於單個腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結節不超過3個、最大腫瘤直徑≤3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移，肝功能分級為Child-Pugh A或B級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對於不能手術切除的直徑3-7cm的單發腫瘤或多發腫瘤，可聯合TACE。

壹

常見消融手段包括

（1）RFA：是肝癌微創治療的最具代表性消融方式，其優點是操作方便，住院時間短，療效確切，花費相對較低，特別適用於高齡病人。對於直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜於手術切除。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數少和遠期生存率高的顯著優勢。RFA治療的精髓是對腫瘤整體滅活並盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤範圍和衛星灶的確認。因此，十分強調治療前精確的影像學檢查。超聲造影技術有助於確認腫瘤的實際大小和形態，界定腫瘤浸潤範圍，檢出微小肝癌和衛星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據。

（2）MWA：是我國常用的熱消融方法，在局部療效、併發症發生率以及遠期生存方面與RFA相比都無顯著差異。其特點是消融效率高，避免RFA所存在的「熱沉效應」。現在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。建立溫度監控系統可以調控有效熱場範圍，保證凝固效果。隨機對照研究顯示，兩者之間無論是在局部療效和併發症方面，還是生存率方面都無統計學差異，MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式。

（3）PEI：適用於直徑≤3cm以內肝癌的治療，局部複發率高於RFA，但PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠期療效類似於RFA。PEI的優點是安全，特別適用於癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。

貳

基本技術要求需要注意以下方面

(1)操作醫師必須經過嚴格培訓和足夠的實踐積累，治療前應該全面而充分地評估病人的全身狀況，肝功能狀態，腫瘤的大小、位置、數目等。要注意腫瘤與鄰近器官的關係，制定合理的穿刺路徑及消融範圍，在保證安全的前提下，達到足夠的安全範圍。

(2)根據腫瘤的大小、位置，強調選擇適合的影像引導技術（超聲或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）。

(3)腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為5mm。不推薦對＞5cm的病灶單純施行消融治療。對於多個病灶或更大的腫瘤，根據病人肝功能狀況，採取治療前TACE+消融聯合治療，效果優於單純的消融治療。

(4)消融範圍應力求包括5mm的癌旁組織，以獲得「安全邊緣」，徹底殺滅腫瘤。對於邊界不清晰、形狀不規則的浸潤型癌或轉移癌灶，在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下，建議適當擴大消融範圍。

叄

對於直徑≤5cm的肝癌治療選擇

數項臨床前瞻性隨機對照和系統回顧性分析顯示，手術切除宜首選。在臨床實踐中，應該根據病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數目、位置決定，以及從事消融治療的醫師的技術和經驗，全面考慮後選擇合適的初始治療手段。

通常認為，如果病人能夠耐受肝切除術，以及肝癌位置表淺或位於肝臟邊緣，應首選手術切除。局部消融可作為手術切除之外的另一種治療選擇。對於2-3個癌灶位於不同區域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以達到手術切除療效，獲得微創下根治性消融。

肆

肝癌消融治療後應重視的評估和隨訪

評估局部療效的規範方法是在消融後1個月左右，複查肝臟動態增強CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。消融效果可分為：完全消融：經動態增強CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區域為低密度（超聲表現為高回聲），動脈期未見強化；不完全消融：經動態增強CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內局部動脈期有強化，提示有腫瘤殘留。

對治療後有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療；若2次消融後仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應放棄消融療法，改用其他療法。完全消融後應定期隨訪複查，通常情況下每隔2~3月複查腫瘤標誌物、彩超、MRI或CT，以便及時發現可能的局部複發病灶和肝內新發病灶，利用經皮消融微創安全和簡便易於反覆施行的優點，有效地控制腫瘤進展。

2

TACE治療

TACE治療在國內亦稱介入療法、介入治療Interventionaltreatment )，目前被公認為肝癌非手術治療的最常用方法之一。

壹

基本原則

（1）要求在數字減影血管造影機下進行；

（2）必須嚴格掌握臨床適應證；

（3）必須強調超選擇插管至腫瘤的供養血管內治療；

（4）必須強調保護病人的肝功能；

（5）必須強調治療的規範化和個體化；

（6）如經過4-5次TACE治療後，腫瘤仍繼續進展，應考慮換用或聯合其它治療方法，如外科手術、局部消融和系統治療以及放療等。

貳

適應證

（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級Child-PughA或B級，ECOG評分0-2；

（2）可以手術切除，但由於其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不願接受手術的Ib期和IIa期病人；

（3）多髮結節型肝癌；

（4）門靜脈主幹未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成；

（5）肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；

（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；

（7）肝癌切除術後，DSA造影可以早期發現殘癌或複發灶，並給予介入治療。

叄

禁忌證

（1）肝功能嚴重障礙（Child-Pugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；

（2）凝血功能嚴重減退，且無法糾正；

（3）門靜脈主幹完全被癌栓栓塞，且側支血管形成少；

（4）合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；

（5）腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期＜3個月者；

（6）惡液質或多器官功能衰竭者；

（7）腫瘤佔全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮採用少量碘油乳劑分次栓塞）；

（8）外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；

（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。

肆

操作程序要點和分類

（1）肝動脈造影，通常採用Seldinger方法，經皮穿刺股動脈插管，導管置於腹腔干或肝總動脈行DSA造影，造影圖像採集應包括動脈期、實質期及靜脈期；應做腸系膜上動脈造影、注意尋找側枝供血。仔細分析造影表現，明確腫瘤的部位、大小、數目以及供血動脈。

(2)根據肝動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：

肝動脈灌注化療：經腫瘤供血動脈灌注化療，常用化療藥物有蒽環類、鉑類等。

肝動脈栓塞：單純用栓塞劑堵塞肝腫瘤的供血動脈。

肝動脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經腫瘤的供血動脈支注入。

TACE治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標準化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時間不應＜20 min。然後將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進行栓塞。碘油用量一般為5-20 ml，不超過30 ml。在透視監視下依據腫瘤區碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現門靜脈小分支影為界限。

在碘油乳劑栓塞後加用顆粒性栓塞劑（如：標準化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量避免栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進入非靶器官。栓塞時應盡量栓塞腫瘤的所有供養血管，以盡量使腫瘤去血管化。

伍

TACE術後常見不良反應

栓塞後綜合症，是TACE治療的最常見不良反應，主要表現為發熱、疼痛、噁心和嘔吐等。發熱、疼痛的發生原因是肝動脈被栓塞後引起局部組織缺血、壞死，而噁心、嘔吐主要與化療藥物有關。

此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應。介入治療術後的不良反應會持續5-7天，經對症治療後大多數病人可以完全恢復。

陸

療效評價

根據實體瘤mRECIST評價標準以及EASL評價標準評估肝癌療效，長期療效指標為病人總生存時間（Overall survival,OS）；短期療效：評價指標為腫瘤的影像學應答和手術至疾病進展時間（Time to progress，TTP）。

柒

影響TACE遠期療效的主要因素

（1）肝硬化程度、肝功能狀態；

（2）血清AFP水平；

（3）腫瘤的容積和負荷量；

（4）腫瘤包膜是否完整；

（5）門靜脈有無癌栓；

（6）腫瘤血供情況；

（7）腫瘤的病理分型。

捌

隨訪及TACE間隔期間治療

一般建議第一次TACE治療後3-6周時複查CT和/或MRI、腫瘤相關標誌物、肝腎功能和血常規檢查等；若影像學檢查顯示肝臟的瘤灶內的碘油沉積濃密、瘤組織壞死並且無增大和無新病灶，暫時不做TACE治療。

至於後續TACE治療的頻率應依隨訪結果而定，主要包括病人對上一次治療的反應、肝功能和體能狀況的變化。隨訪時間可間隔1-3個月或更長時間，依據CT和/或MRI動態增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行TACE治療。目前主張綜合TACE治療，即TACE聯合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質量和讓病人帶瘤長期生存。

玖

TACE治療時注意點

（1）提倡用微導管超選擇性插管。插入腫瘤的供血動脈支，精準地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護肝功能。

（2）可使用門靜脈內支架置放術和碘-125粒子條或碘-125粒子門靜脈支架置放術，有效處理門靜脈主幹癌栓。

（3）TACE聯合消融治療：目前有兩種TACE聯合熱消融治療方式。

序貫消融：先行TACE治療，術後1-4周內加用射頻或微波消融。

同步消融：在TACE治療時，同時給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，並減輕肝功能損傷。

（4）顆粒性栓塞劑的應用：包括標準化明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、微球、藥物洗脫微球等。常規TACE常使用標準化明膠海綿微粒與碘油聯合。藥物性洗脫微球是一種新的栓塞劑，可攜帶化療藥物。文獻報道DEB在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優勢。但是，近期文獻報道結果顯示兩種方法治療肝癌的療效無顯著性差異。

（5）重視局部加局部治療和局部聯合全身治療：

TACE聯合消融(RFA、MWA等)治療；

TACE聯合放射治療：主要指門靜脈主幹癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療後的治療；

TACE聯合II期外科手術切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療後縮小並獲得手術機會時，推薦外科手術切除；

TACE聯合全身治療：包括聯合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。

3

內放射治療

放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括90Y微球療法107、131I單克隆抗體108、放射性碘化油109、125I粒子植入等，放射性粒子可持續產生低能X射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽道）內植入放射性粒子後，通過持續低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細胞。粒子植入技術包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內植入，分別治療肝內病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內癌或癌栓。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！