暴露後預防與暴露前預防

暴露後預防

暴露後預防（PEP, post-exposure prophylaxis）指的是在被暴露於感染源（病菌、病毒）之後，採取的預防感染措施。對HIV來講，是在暴露（接觸）HIV病毒之後（這裡的「接觸」不是指一般的普通接觸，而是指有可能是含有HIV的血液/體液進入人體內的接觸。例如，醫護人員給HIV感染者做手術時，手被針刺傷或被手術刀劃傷，HIV感染者的血液進入了傷口。而一般的握手、擁抱時，如果雙方都沒有皮膚破損，這種普通接觸，在醫學上不屬於暴露），通過服用抗病毒藥物來阻止病毒複製，從而預防感染。

怎樣在發生病原體暴露後預防原本陰性的人感染，自從HIV被發現後不久，就成為一個重要的研究課題。1987年最早的一個抗HIV藥物齊多夫定（AZT）研製成功並開始用於治療HIV感染者，與此同時，醫療界就也開始嘗試將AZT用於保護因為各種原因發生了職業暴露（醫護人員在工作中因為職業傷害發生的暴露，被稱為職業暴露）的醫護人員。很快，科學家和醫生就發現，AZT是可以有一定預防職業暴露的作用的。之後，隨著新的抗病毒藥物的出現，暴露後預防的研究也隨之跟進，並取得了比單用AZT更好的預防效果，到了21世紀初，暴露後預防對醫療職業暴露的效果已經達到幾乎100%。很快，科學家和醫生們也開始將暴露後預防的適用範圍擴大到其他的、並非是在醫療工作中發生的HIV暴露，如被HIV陽性的強姦犯侵犯的婦女等。

目前的暴露後預防採用的是最新的抗病毒藥物，最好的效果是在暴露後一小時內開始服用，持續服藥四個星期。這種阻斷預防的效果，隨著時間的推移而迅速下降，在暴露72小時之後完全無效。

有過暴露接觸後，是否適合採用暴露後預防，需要由有專業經驗的醫生在了解暴露可能的詳細情況下，並根據一定的科學流程做出風險評估才能決定的。目前中國各地的疾控部門都有這個能力，也可以提供藥物。一般的過程是在做過風險評估後，如果醫生認為暴露的確會造成感染風險，會為被暴露者提供抗病毒藥物。在服用四個星期後，開始計算窗口期。一般在三個月和六個月後，要接受HIV檢查，確定是否感染。

如今醫療系統已經建立了一套強制性的職業暴露報告體系，被暴露的醫護人員絕大多數都可以24小時內開始接受暴露後預防。而對於非職業暴露的暴露後預防，由於種種原因，還不能做到百分之百保證可以阻斷感染。但也仍然有很大的意義，尤其對於很多高風險行為（如與一個已知感染者做愛時安全套破裂等），暴露後預防如果開始的及時，將能大大降低被感染的可能。

暴露前預防

暴露前預防（PrEP, pre-exposure prophylaxis）用於一些其他疾病，也已經有很久的歷史了。例如很多國家都會建議前往瘧疾流行地區旅遊的遊客事先服用抗瘧疾藥物進行預防。對於HIV，從2008年開始有臨床試驗表明，對某些群體來講，每天服用抗病毒藥物可以降低感染風險。

從某個角度講，暴露前預防的出現，與近年來出現的一些較新的，副作用相對低、服用方便的複合藥物有關。2012年7月美國葯監局批准了一種複合抗病毒藥物特魯瓦達（Truvada），這是一個混合了替諾福韋（tenofovir）和恩曲他濱（emtricitabine）兩種抗艾滋藥物的複合製劑，對於HIV感染者，這個葯每天只需服用一次就行了（傳統的治療，需要患者每天服用2-3次，每次2-3片藥物）。。2014年5月，美國疾控中心（CDC）正式批准這種藥物可以用於暴露前預防。

與暴露後預防一樣，暴露前預防是不能百分之百避免感染的，所以美國疾控中心（CDC）有關暴露前預防的醫學指南，其中明確要求，接受暴露前預防的人，必須堅持每天持續性服藥同時仍然堅持使用安全套。此外，美國CDC對於提供暴露前預防的醫療機構，還做出了如下具體規定：

?對於風險以及是否適於服用暴露前預防藥物，具備清晰的評估標準

?對於任何要求接受暴露前預防的人，在開始服藥之前必須先接受HIV檢測，確定未感染

?提供關於藥物依從（堅持服藥，不停服、不漏服）以及繼續堅持使用安全套的諮詢

?建議定期接受諮詢，檢測藥物依從、副作用、性行為習慣等

?提供詳細的、通俗易懂的材料，以便於解釋相關注意事項

與暴露後預防不一樣的是，暴露前預防的推出和使用，是從一開始就有爭議的，而且這些爭議依然在持續。一個是關於藥物的副作用，雖然對大部分人來講，藥物的副作用在開始服藥後的三個月中會逐漸消失，但副作用的存在很有可能影響依從性，令一些人停服或漏服。

另一個爭議是目前世界範圍內，很多歐美以外的欠發達國家，對於已經感染了HIV的人，都還沒有條件將Truvada這樣的先進藥物用於治療（由於Truvada是專利葯，對於發展中國家來說，價格昂貴），有些地方甚至較老的藥物還出現斷供，在這樣的情況下將此藥物用於預防，其實有失公平。尤其是研發和生產Truvada的吉利德（Gilead）公司對用於暴露前預防Truvada給出了每月超過一千美元的定價，更是令人無法接受。

此外，對於服藥預防會不會改變人的行為，也存有爭議。很多臨床醫務人員認為雖然藥物並不能提供百分之百的保護，但對於服藥的人，會認為自己吃了葯了，足夠安全了，一些人因而會錯誤甚至是不負責任的停用或少用安全套，這樣很可能帶來比不吃藥更大的感染風險。雖然美國CDC曾進行了一項研究，分別在波札那，泰國和美國進行，結果顯示沒有導致嚴重的行為改變，但對於會不會在其他人口、文化環境中導致行為改變，仍然是有爭議的。

暴露前預防在中國

上面所提到的爭議，幾乎都適用於中國。雖然在中國已經有過幾個不同的試點，有些地方甚至已經開始在同性戀群體中啟動暴露前預防。但是，雖然Truvada雖然已經在中國上市，但還未被國家食品藥品監督管理總局（CFDA）正式批准用於暴露前預防（其被批准的適應症為：與其他抗艾滋病毒藥物結合使用用於治療成人HIV-1感染）。除了前文所述及的各種爭論外，在中國廣泛開展暴露前預防還面臨很多社會因素的障礙，若不能很好的消除這些障礙，則推廣暴露前預防不僅於事無補，反而可能導致本已不容輕忽的艾滋病疫情更加嚴重

由於HIV感染在中國仍高度被「道德化」，很多人仍然認為感染HIV是自作自受，是對於「濫交」和「性亂」的懲罰。感染者在生活、工作等各個領域仍受到嚴重歧視。同時對於同性戀的歧視與與偏見，也仍然很嚴重。這有可能導致對於使用暴露前預防的諮詢無法有效開展，也很可能無法達到與其在美國的臨床試驗中獲得的效果。在這樣的背景下，在中國推廣暴露前預防，更有可能發生的後果，是一些人開始服用預防藥物後不再使用安全套。

一些中國文化中的一些比較獨特的因素，也有可能令暴露前預防出現問題。處方與非處方藥物的區別，在很多中國人內心是很模糊的，很多處方葯可以在不具備處方的情況下通過不同途徑買到，很多人認為處方葯可以在不經醫生指導、監督的情況下隨意吃。也有些人認為別人（比如家人、朋友）的醫生開出的處方葯，如果自己有類似情況可以拿來服用，類似的情況，極其普遍，如中國的高血壓治療和糖尿病等常見病的治療中，這種自行用藥的情況就造成了很大的危害。在這樣的背景下，暴露前預防藥物可能會出現一人處方、多人共享的危險情況。

結語

暴露後預防，在中國需要更多的宣傳和推廣，應該加強醫療機構中對於職業暴露及其預防、治療的培訓和教育，也應該改善職業暴露後預防的流程，應該由政府出資，在所有醫院常備暴露後預防藥物，簡化現行的暴露後預防藥物申請流程，為醫護人員提供全面保護。

至於暴露前預防，目前不宜在中國推廣。需要按照循證醫學的原則，開展大量的實地研究，包括長期的跟蹤性研究，才能確定暴露前預防是否可以在中國推廣應用。

註：本文應《點》雜誌之邀撰寫。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！