大柴胡湯治療急性腎結石腎絞痛案

湖南中醫藥大學方劑學教研室 尹周安

文章作者：黎柳

（圖文編輯：韓瀟）

首診

黎某某 男 46歲 湖南望城人

2016年8月22日11時左右 首診

主訴

左腰腹部絞痛伴嘔吐2天，突發加重

病史簡介

患者自訴2016年8月19號22時左右突發左腹及腰劇痛伴嘔吐。於鎮衛生院查（腹部+雙腎）B超示：肝膽脾胰未見異常；雙腎泥沙樣結石；左腎輕度積水（左側腎盞內探及約2*2mm強回聲團伴聲影)。自訴血常規白細胞升高（具體不詳），尿常規未見明顯異常，醫院診斷為「腎結石」，由於大便通暢，腸鳴音未消失，鎮醫院結合癥狀及體征，暫不考慮腸梗阻。隨體位改變，活動後，半小時後突有便意，便後自覺舒暢，疼痛及其他癥狀緩解。鎮醫院予以消炎針劑後回家（具體用藥不詳）。

20日仍有左側腰腹部隱隱脹痛，呈陣發性，但大便尚通暢一日有解一次。期間醫院仍予以消炎止痛，效果不佳。21日疼痛時輕時重，22日中午再次突發加重，方才電話告知，速於湖南省中醫藥研究院附屬醫院急診，複查雙腎B超示：左腎多發小結石（較大約3*3mm）並集合系統稍分離，左側輸尿管下段結石（大小約9*4mm）。右腎內強光點：小結石可疑？

刻下證

左側腰部絞痛放射至少腹部，伴有劇烈嘔吐，呈陣發性發作，疼痛程度隨體位而改變，

汗出，未見惡寒。

稍口苦，無明顯口乾，大便未解，

舌淡紅，苔薄白膩，脈弦有力。

急診

急診予以杜冷丁止痛以及黃體酮解痙等針劑，疼痛緩解。急診留觀2小時，疼痛未作。由於稍有活動疼痛再次發作，伴有嘔吐，小便不通，已一日未解大便。自訴描述：「肚子不通，下不去像堵住了一樣，脹氣，氣下不去就往上涌，嘔吐。」速回附近我的住處熬中藥，處以大柴胡湯加減，急煎。

處方：柴胡20 黃芩15 法夏10 白芍40 熟大黃10

枳實20 木香15 烏葯15 甘草10

邊熬藥邊針刺足三里、豐隆、三陰交，疼痛逐步緩解。拔針後20分鐘，由於稍有活動及體位改變，疼痛嘔吐又作。再次針刺，加服用中藥，隨後疼痛明顯緩解，1小時左右自訴疼痛已不顯，但大便仍未下。

微信求助尹周安老師，老師調整處方，囑配合開塞露。

處方：柴胡20 黃芩15 法夏10 白芍40 熟大黃10

枳實20 木香15 烏葯15 甘草10 制附片10（先煎） 細辛5

另：金錢草80g 取汁，再熬它葯。

配合使用開塞露1支，隨後大便通暢，自覺舒適。服藥2付，晚上及23日疼痛未作。

2016年8月26日上午電話告知，小便時有結石排出，大為驚喜。至今未服用其他藥物，疼痛不適未作。

體會小結

——黎柳

患者為本人父親，我當時正在醫院實習加之考研備考，父親疼痛反覆發作2天加重方才電話告知與我，故速於醫院就診。當今能藉助輔助檢查，明確診斷後，對於某些疾病亦能為更好的更有針對性的使用中藥提供依據。對於急性疼痛，中醫針葯並施，疼痛緩解速度亦不亞於西藥。曾隨尹周安老師侍診學習，無數次親眼親耳收穫中藥療效甚佳，才能有信心在此情況下嘗試急症的中醫處理，且療效顯著，此次真正體驗過對中醫的信心更堅定。

腎結石經常引起腎絞痛，疼痛脹滿難忍。此案中當結合體征癥狀輔助檢查，診斷為腎結石後，當務之急為解痙緩解疼痛，西藥解痙止痛2小時後疼痛卻再次發作，果斷採取中醫針灸及中藥。

西醫認為腎結石腎絞痛為結石引起腎臟輸尿管平滑肌的痙攣，痙攣收縮同時又加重疼痛。當輸尿管內壁組織水腫充血，同樣促進輸尿管痙攣，加重疼痛，不利於結石排出。故使用解痙止痛之品配合抗感染，鬆弛輸尿管平滑肌，使其擴張，緩解腎絞痛，解痙葯不能緩解劇烈疼痛的，故使用哌替啶或者嗎啡鎮痛。

此案腎絞痛的疼痛部位為腰及少腹，且伴嘔吐，大便不通，稍有口苦，脈弦有力，病位為少陽，氣機鬱結、津液凝滯不通，筋膜攣急，不通則痛。邪氣犯胃，故作嘔吐，腑氣不通，故脹滿大便不下。

大柴胡湯在《傷寒論》中有：「嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，與大柴胡湯下之則愈。」、「傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。」《金匱要略》：按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。」大柴胡湯可用於腎結石此案，急投大柴胡湯清、疏、通、利使壅滯得以宣通，其中柴胡疏達少陽氣機，黃芩清三焦之熱，半夏燥濕，通調津液，止嘔，枳實行氣、破滯、消痞，加強疏通氣機，大黃通腑泄濁，以開邪熱下行之路，重用白芍，意在柔肝緩急，針對此時痙攣而致之疼痛，嘔吐。加以木香烏葯，當以行氣，有沉香更好。加制附片，細辛，合大黃附子湯之意，取用附子之溫陽止痛，細辛解痙止痛之功。尹師曾在方劑課上提及大黃附子湯可治療泌尿系統結石病，如此一用，方才醒悟。

我在慢慢長大，曾經形象高大的父親，我在慢慢長大，而他也在慢慢變老，如今如此脆弱之時（腎絞痛確實很痛苦），我不再是曾經只會傻傻的站著，不知所措的孩子。當時西藥止痛後，劇痛再次發作時，我果斷選擇了中醫，針灸和中藥，我真心欣慰，當予以針灸和中藥後，在很短的時間內取得如此療效，父親疼痛明顯緩解，直到消失，時間不到2小時，他說比止痛針還管用。很難忘的一次經歷，我相信父親收穫不僅是疾病的痊癒，更是對女兒的這份堅定和希冀，對中醫的信心的倍增。

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