醫保支付方式如何改？——人社部醫療保險司司長陳金甫解讀《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》

近日，國務院辦公廳印發了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），對下一步全面推進醫保支付方式改革做出部署。6月29日，人社部醫療保險司司長陳金甫參加人社部門戶網站在線訪談，就文件主要內容和社會關心的問題進行解讀。

主持人：您能否介紹一下文件出台的背景？

陳金甫：醫保支付是基本醫療保險管理的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要槓桿。1998年城鎮職工基本醫療保險制度建立不久，原勞動保障部就會同有關部門印發了文件，對醫保結算辦法作了規定。新醫改開始後，人力資源社會保障部等部門相繼印發文件，要求各地積極探索並不斷完善醫保支付方式。支付方式改革的推進，既提高醫保基金使用效率、控制醫療費用不合理上漲、增強醫療機構成本意識，也在一定程度上發揮了對醫療服務市場調控作用，有力促進和支持了醫藥衛生事業的健康發展。

但是，由於我國醫療衛生資源總量結構不合理、分布不均衡、基層服務能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機制矛盾尚需破解，醫保支付方式在調節醫療服務行為、引導醫療資源配置等方面的作用還沒有充分發揮。隨著醫改不斷向整體推進，建立分級診療體系、推進公立醫院改革、開展家庭醫生簽約服務、控制醫療費用過快增長等各項改革重點任務也對醫保支付方式改革提出新的要求。對此，黨中央、國務院高度重視，要求要立足醫保第三方優勢，發揮好支付方式改革「牛鼻子」的作用，讓醫保既保群眾健康，又促行醫規範，還引導有序就醫，切實起到控成本、降費用、保質量、提效率的作用。

正是在這種背景下，按照國務院部署，我們會同有關部門進行深入調研，廣泛聽取意見，認真總結前期經驗，研究提出了相關政策意見。近期國務院辦公廳正式印發了《指導意見》，這是今後一段時期深化基本醫療保險支付方式改革的綱領性文件。

主持人：進一步深化支付方式改革工作的指導思想和原則是什麼？

陳金甫：進一步深化醫保支付方式改革的指導思想是，落實全國衛生與健康大會精神，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，正確處理政府和市場的關係，全面建立並不斷完善符合我國國情和醫療服務特點的醫保支付體系。健全醫保支付機制和利益調控機制，激發醫療機構規範行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

為此，《指導意見》明確了深化醫保支付方式改革的四個原則：一是保障基本。這是基本醫保制度定位決定的。堅持以收定支、收支平衡、略有結餘，不斷提高基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，築牢保障底線。二是建立機制。發揮醫保第三方優勢，建立醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、「結餘留用、合理超支分擔」的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。三是因地制宜。各地要從實際出發，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創新，實行符合本地實際的醫保支付方式。四是統籌推進。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措並舉，實現政策疊加效應。

主持人：醫保支付方式改革的主要目標和內容是什麼？

陳金甫：《指導意見》明確醫保支付方式改革的主要目標是，2017年起進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元複合支付方式。國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，全國範圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式，按項目付費佔比明顯下降。

改革的主要內容，一是推進醫保支付方式分類改革，實行多元複合支付方式。針對不同醫療服務的特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式。

二是重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費範圍。建立談判協商機制，合理確定中西醫病種付費標準。

三是開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對於精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可採取按床日付費。

五是強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保定點協議管理，全面推開醫保智能監控，將醫保監管從醫療機構延伸到醫務人員醫療服務行為，實現監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，支持醫療機構運行。

主持人：醫保支付方式改革如何進一步支持分級診療、家庭醫生、醫聯體建設等各項醫改重點工作？

陳金甫：一是開展門診統籌按人頭付費時，主要依託基層醫療衛生機構，有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

二是制定總額控制指標時，要向基層醫療機構、兒童醫療機構等適當傾斜，促進基層醫療機構和兒童醫療機構發展。

三是結合分級診療和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線；探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診；將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍，發揮家庭醫生在醫保控費方面的守門人作用。

主持人：以往支付方式改革出現過一些醫療機構推諉病人等現象，針對這類問題此次《指導意見》有何措施？

陳金甫：支付方式改革伴隨著基本醫療保險制度在不斷推進。在地方落實過程中，由於公立醫療機構總體處於技術和市場的雙重壟斷地位，確實出現過少數醫療機構抵制或變相抵制付費方式改革，不願意向參保人員提供服務或者推諉病人、轉嫁費用的情況。但是隨著各地醫保部門不斷完善政策，加強與醫療機構的溝通協商，絕大多數醫療機構對總額控制下的支付方式改革已經逐步接受和認可。

在總結既往經驗的基礎上，《指導意見》針對支付方式改革後可能出現的問題，提出一系列完善措施：

一是要進一步提高總額控制、支付標準等支付方式指標制定的科學性、合理性。要加強醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商，形成共識。二是完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運營。三是加強醫保醫療服務監管。全面推開醫保智能監控工作，實現醫保費用結算全口徑全流程審核。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。我們相信，通過落實這一系列措施，能夠實現費用控制和質量保障的平衡。

主持人：為推進醫保支付方式改革，《指導意見》提出了哪些配套政策？

陳金甫：一是加強基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，科學編製並嚴格執行醫保基金收支預算。

二是嚴格規範基本醫保責任邊界。基本醫保重點保障符合「臨床必需、安全有效、價格合理」原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關係的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付範圍。各地要充分考慮醫保基金、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。對醫保目錄內的藥品和醫療服務項目，科學合理確定醫保支付標準。

三是協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支撐能力相適應的宏觀調控機制，切實控制費用過快增長。提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重複檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，並為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制。規範和推動醫務人員多點執業。

主持人：如何保證《指導意見》的貫徹落實？

陳金甫：一是加強對地方的政策指導和督促檢查。指導各級人力資源社會保障會同衛生計生、財政、發展改革、中醫藥等部門統籌推進醫保支付方式改革，明確改革的時間表、路線圖，做好規劃和組織落實工作。要求各地結合本地實際於9月30日前拿出具體的改革實施方案，並加大督查力度，確保地方工作落實。

二是抓好按疾病診斷相關分組付費試點工作。針對各種支付方式中要求最高、技術最複雜的按疾病診斷相關分組付費，人力資源社會保障部、國家衛生計生委將會同財政部、國家中醫藥局成立按疾病診斷相關分組付費試點工作組，2017年選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組付費試點，加強技術指導。

三是做好交流評估和宣傳引導工作。加強不同地區間醫保支付方式改革成果交流，及時總結推廣好的經驗做法。對深化基本醫療保險支付方式改革的作用和意義、有關政策要點等內容進行宣傳，為推進醫保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和有利的社會環境。

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