根管系統的成形和清理：牙髓治療的Style Italiano理念和技術

最新 06-29

原作者：Fabio Gorni

仇珺博士

王宗安副主任醫師

翻譯：仇珺第四軍醫大學口腔醫院

王宗安南京市溧水區人民醫院

校對：王宗安南京市溧水區人民醫院

編輯：劉賀濟寧醫學院附屬醫院

牙髓病的診斷、治療及後期的修復可能是最為複雜的牙科治療過程；其中，根管的成形始終被視為最基礎、最重要的步驟。回顧牙髓病診療的歷史，已有多種器械和技術用於處理變異幾無極限的根管解剖；該主題在http:www.styleitaliano.org網站中曾廣泛探討。近年來，由於技術理念的不斷演化和革新，出現了由新合金製成的各種類型的根管銼，其具有切削力更強，易彎曲，不易折斷，新表面處理技術等特點，其機械轉動為旋轉或者往返運動的方式。通過對根管解剖、彎曲度和直徑的評估後，必須嚴格按照廠家的要求來選擇相應的根管器械進行操作，通常要按照嚴格的操作順序或者有時只用到單支銼。評估的方法一般是通過小號器械對於根管的初步探查，或者是直接拍攝根尖X線片。顯然，不同品牌的根管器械按照其使用特點，操作過程也不盡相同。應儘可能的根據不同類型的根管來選擇器械，或者應選擇操作程序簡便的器械，排除營銷所帶來的偏頗。

STYLE ITALIANO ENDODONTICS的座右銘是「精簡成就卓越」。

這篇文章是該系列中的第一篇，我將結合臨床實踐病例，詳盡闡明根管成形的理念，以展示處理複雜解剖根管的最佳方法。

圖1.良好的根管成形和清理是根管治療成功的關鍵。根管充分成形可以讓沖洗液抵達更深入根管系統，發揮其抗菌效果和溶解有機碎屑。因而，根管系統的「清理和成形」概念中詞語的順序應當換位成「成形和清理」。首先必須使用器械有效地成形根管，然後才能使沖洗液廣泛、徹底地清理整個根管系統。

圖2.器械成形和沖洗液清理能顯示獨特的解剖形態。按照Schilder (1974)的觀點，機械預備的目的是將根管預備成標準的形態，首先要考慮根管的解剖結構，其次要能獲得徹底清洗和有效三維充填的最佳形態的根管。標準的根管形態應為：從根尖到根管口流暢的連續錐形，維持原本根管的走形，不能改變或過度擴大根尖孔的位置。

圖3.術前X線片不能清楚顯示高度變異的根管解剖結構。

圖4.次氯酸鈉能進入到成形的根管中，溶解剩餘牙髓組織，促進複雜解剖結構的深度清潔。術後X線片顯示的結構恰好與1917年Hess出版的解剖圖譜相似，與今天micro-CT的掃描圖像同樣相似。

圖5.無論使用哪種預備技術，可視度和可達性都是牙髓治療的前提。因此，根管入口的製備仍是治療中最為重要的環節。

圖6.目前已提出了多種根管預備技術。我們將其總體上分為兩大類：逐步後退和逐步深入。

圖7.逐步後退技術是由Mullaney等（Clam、 Weine、Martin and Walton）共同提出的。其預備方向為從根尖區到根管冠方，即先用小器械從根尖開始預備，逐漸用較大的器械向冠方後退預備。在第一個過程中，根尖區域被擴大，需用25-30號銼或者更大的銼預備根尖；第二個過程中，每增大一號器械，進入工作長度就減少1.0或0.5mm，按順序以此類推。經過精修和回銼（用小一號器械再次到達工作長度），形成連續的錐度。逐步後退技術有利於克服在大多數解剖情況下使用以往技術可能發生的併發症。但是，仍無法處理嚴重彎曲和特別長的根管。

圖8.逐步深入技術

1974年Shilder首先提出該理念，1982年由Goerig詳細闡明。之後相繼出現了其它類似的技術，諸如：1983年由Fava提出的雙敞技術，1984年由Morgan和Montgomery提出的根向無壓力技術。這些技術的基本原則是根管冠方2/3段的擴大預備與清理先於根管的根尖1/3段。我們把根管劃分成冠方1/3段、中1/3段和根尖1/3段，就可以將整個程序簡化為一系列較小的步驟。

圖9.左側的術中X線片清楚地顯示根管的冠方2/3段根管壁與根管器械之間存在的空間，這就有利於用預彎的根管銼探查根尖區解剖情況。

圖10.STYLE ITALIANO ENDODONTICS的理念

我們團隊秉承該項技術的優勢，從上世紀90年代起就果斷地遵循它的基本理念並且成功地應用該項技術。我與Clifford Ruddle博士合作錄製了教學視頻，是關於早期根管冠方擴大技術的策略。那時，我們僅使用手用銼，但是，處理方法是一樣的。在接下來的若干年，我們一直採用該技術，只是轉嚮應用鎳鈦旋轉機用銼。這就促成我們討論一種通用技術和它實用的根管治療理念。

從臨床角度而言，逐步深入技術和根向技術的差別不是根管成形的進度，而是器械預備的順序。總的來說，當我們採用根向技術時，先用較大錐度的器械成形根管冠2/3段，然後，逐步減小器械的型號和錐度向根尖段方向預備。相比之下，當我們採用逐步深入技術時，先用較小號器械預備，逐步加大器械型號，但是，始終遵循從冠方向根尖方的順序。顯然，即使其器械應用順序會有混亂，最重要的法則不會改變，那就是：絕不首先進入根管的尖部。

逐步深入技術最能夠有效地預備解剖情況複雜的較長根管，這些複雜情況包括：根管明顯鈣化、棘手的彎曲、根管深部側副管（包括側枝、根尖分歧、分叉和根尖三角區）。

圖11.根管冠1/3段和根管中1/3段的擴大預備有利於根管根尖1/3段的探查。

圖12.拍術中X片檢查試尖情況。

圖13.左側的磨牙圖像顯示連續錐度的根管預備，右側則顯示了已經擴大預備根管冠方2/3段的雙彎根管雙尖牙。

圖14.首先擴大預備根管冠方和根管中部，有利於雙彎根管的成形和清理。

圖15.與逐步後退技術相比較，逐步深入技術有以下優勢（Ⅰ-Ⅵ）：

Ⅰ）逐步深入技術使得進入根管根尖區的通路更趨直線化。通過根管入口的重新定位，擴大了冠向段根管，去除了冠方干擾，允許根管器械以更加有利的角度和更小的扭轉應力進入根管。

Ⅱ）逐步深入技術消除根管冠方2/3段的牙本質干擾，降低了根管銼冠方切割凹槽的壓力，根管根尖段的預備就能順利高效地完成。

圖16.順著彎曲插入根管的細小根管銼沒有能夠抵達根尖孔位置，是由於根管的冠方干擾。

圖17.通過擴大預備根管冠方2/3段，那隻細小根管銼就能抵達根管的尖部。注意根管銼進入根管尖部的更加有利的入口。

圖18.術後X片顯示預備後的根管形態以及恰填的根充。

圖19.

Ⅲ）逐步深入技術通過預先擴大根管冠方2/3段減少干擾，有利於術者在根管成形過程中更好地感知和控制每一個細節，尤其是當我們應用細小預彎的通路銼進入根尖1/3段的時候。在這個病例中，根管冠方段的擴大有助於用預彎銼探查根管側枝。

圖20.術後X片顯示根管系統的三維充填。

圖21.

Ⅳ）逐步深入技術提高術中判斷的準確性。預先擴大的根管能夠順應較大號器械進入根尖1/3區。在術中X片上就更容易觀察到根管延伸的情況。在預先擴大的根管中、用較大號根管器械進行根測時，電子根尖定位儀會更加便利、更加準確。在工作長度評估時，根尖區的測量會更加精確，這歸功於至其根管尖部的通路更趨直線化。根尖孔準確尺寸的測量是根管治療最重要的細節之一。

圖22.

Ⅴ）逐步深入技術能夠增加根管沖洗液容量、促進碎屑的清除和加強清理劑的作用。更多的沖洗液容量意味著更加徹底的碎屑清除效果。狹窄、欠缺的根管預備是危險的；因其銼實際上是在乾燥根管內操作，增加將碎屑向根管尖部擠壓的風險，更大的危害是堵塞和台階形成。容納更多量溫熱沖洗液的預敞根管能夠加快根尖區以及側枝中牙髓組織的崩解。預敞的冠方1/3段和根中1/3段根管所形成的沖洗液蓄水池可以更加便利及時地灌注根管系統。因此，預先擴大的根管能夠非常有效地促進牙本質泥的去處、顯著提高根管預備的效率。