診斷糖尿病，用血糖或HbA1c？

要點：

在診斷2型糖尿病和確定糖尿病高危人群過程中，糖化血紅蛋白(HbA1c)可作為血糖濃度的替代指標。

臨床醫生應意識到在某些情況下可能不適宜使用HbA1c，包括可疑1型糖尿病、妊娠、內科急症、和腎衰竭。同時應注意有些疾病可能會影響HbA1c檢測結果，例如異常血紅蛋白和貧血。不建議在同一例患者隨訪中同時常規測量血糖和HbA1c。

患者男性，48歲，因「乏力伴尿頻12月」入院。既往體健，血壓145/85mmHg，體重指數29kg/m2。

有2型糖尿病家族史，患者父親在65歲時被診斷為2型糖尿病，並且，患者祖母在60歲時因足趾壞疽住院治療期間被發現有糖尿病。

患者尿液試紙檢查顯示無葡萄糖、酮體、蛋白質、紅細胞、白細胞和亞硝酸鹽。

下一步該檢查什麼?

所有可能導致乏力的原因都應考慮在內，但是，結合患者癥狀，及其易患2型糖尿病的危險因素，包括糖尿病家族史和體型超重，首先需要排除糖尿病診斷。臨床工作中，當使用經過驗證的風險評估工具進行評估，確定為2型糖尿病高危人群時，不論患者是否有癥狀，都應進一步行糖尿病試驗。

用血糖診斷糖尿病?

自20世紀初以來，臨床醫生一直依據患者血液中葡萄糖濃度測量值來診斷糖尿病。而且，通常使用空腹血漿葡萄糖濃度來診斷糖尿病，當需要時，還可使用口服葡萄糖負荷後2小時血漿葡萄糖濃度。但是，在那些血糖明顯升高的患者，特別是有癥狀的患者，隨機血糖(餐後血糖)測量值就足以診斷糖尿病。

眾所周知，目前世界衛生組織(WHO)確定的糖尿病診斷血糖閾值，主要依據發生糖尿病微血管病變高危人群的血糖水平，尤其是糖尿病視網膜病變。 在非妊娠成年人中，當空腹血糖濃度位於正常值和顯性糖尿病之間，也就是空腹血糖受損(血糖濃度6.1～6.9mmol/l)時，是進行口服葡萄糖耐量試驗的主要指征。葡萄糖負荷後2小時血糖測量值可以幫助區分單純空腹血糖受損與空腹血糖受損合并糖耐量異常(血糖濃度7.8～11.1mmol/l)患者，而且還可以診斷那些單純餐後血糖升高的糖尿病患者(餐後2小時血糖≥11.1mmol/l)。

用HbA1c診斷2型糖尿病?

測量空腹血糖通常需要整夜禁食;如果需要進行口服葡萄糖耐量試驗，其過程較為繁瑣，費時，而且成本高，可以看出，通過測量血糖來診斷糖尿病極為不便。為此，儘管尚有爭議，但是，近年來越來越多的學術組織考慮HbA1c是否能有效替代血糖，作為糖尿病診斷指標。除了不需要患者整夜禁食外，與血糖相比，HbA1c測量值還有多個潛在優勢，包括HbA1c可反映之前數周的血糖水平，而不僅僅是單一時間點血糖水平。

隨著HbA1c測量全球標準化的進展，2011年，WHO發布通知，推薦使用HbA1c閾值48mmol/mol(6.5%)及以上用於2型糖尿病的診斷，但是，WHO沒有給出HbA1c低於48mmol/mol的具體指導意見。自那以後，英國七家臨床專業機構和國民健康服務組織組成的專家委員會達成共識，推薦必須在確認HbA1c值升高後，才能做出糖尿病診斷。同時，這個專家委員會還引進了一個新的分類，當患者HbA1c值在42～47mmol/mol(6.0～6.4%)之間時 ，認定為是糖尿病高危人群。

何時不能用HbA1c診斷糖尿病

HbA1c一個主要的優勢是可以反映患者之前的血糖水平，但同時，HbA1c也有缺點，例如，當患者血糖短期內快速升高時，HbA1c水平升高可能會落後於血糖。這也是為何可疑1型糖尿病不適宜使用HbA1c診斷糖尿病的原因。此外，大多數實驗室檢測血糖比檢測HbA1c快得多，因此，在急診使用HbA1c診斷糖尿病可能會導致延遲診斷。

腎衰竭(慢性腎臟疾病5期)患者的病情比較複雜，常常合并溶血、鐵缺乏和慢性炎症性貧血，而且，尿素氮也可與糖化血紅蛋白結合形成氨甲醯血紅蛋白，這些都可對HbA1c測量值產生影響。除此以外，HIV的一些治療方案也可能會影響HbA1c測量值，且與血糖無關。並且，由於HbA1c對不良產科結局的預測價值不如血糖，因此，在判斷孕婦是否合并妊娠糖尿病時，也不推薦使用HbA1c測量值。

使用HbA1c診斷糖尿病的注意事項

何種情況不適宜使用HbA1c診斷糖尿病在上文已詳細敘述，但是，當患者患有異常血紅蛋白病，或者合并可影響紅細胞壽命的疾病時，也應謹慎使用HbA1c診斷糖尿病。例如，血紅蛋白E與血糖結合可形成HbE1c,而不是HbA1c，按照當前實驗室使用的HbA1c測量方法，可能會產生一個錯誤的HbA1c測量值。

與血糖測量值相比，溶血性貧血可導致HbA1c水平降低，缺鐵性貧血可導致HbA1c水平升高，而且，缺鐵性貧血對診斷糖尿病的HbA1c閾值影響有多大目前仍不清楚。脾切除後，紅細胞的壽命常常增加，這也可導致HbA1c測量值升高。

隨著年齡的增加，HbA1c水平也在升高，並且，這無法通過空腹血糖或糖負荷後2小時血糖濃度變化來解釋。此外，加勒比黑人和亞洲人的HbA1c水平高於高加索人，這也無法通過口服葡萄糖耐量試驗結果來解釋。然而，這些情況對使用HbA1c診斷糖尿病是否有影響仍不確定。

診斷糖尿病，用血糖或HbA1c?

依據HbA1c或血糖標準都可給出2型糖尿病的診斷。然而，在同一個體中，血糖和HbA1c結果可能會不完全一致。考慮到這個原因，英國共識建議，對同一例患者的隨訪過程中，僅使用血糖和HbA1c中的一種來診斷糖尿病，而不要交叉使用。因此，假如HbA1c提示一例患者為糖尿病高危人群，隨後對這例患者的隨訪中應使用HbA1c診斷糖尿病，而不是血糖。唯一的例外是，假如患者最初使用HbA1c測量值篩查糖尿病，隨後證實這例患者不適宜使用HbA1c，這時就需要改用血糖來診斷糖尿病。

結局

這例患者HbA1c測量值為44mmol/mol(6.2%),因此，將這例患者歸類為糖尿病高危人群，給予其糖尿病生活方式指導，並評估其心血管危險因素。計劃每年測量一次HbA1c，並要求患者在測量HbA1c前彙報糖尿病癥狀是否有加重。

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