詳談-肺癌的靶向治療

1.什麼是靶向治療？和化療相比有什麼不同?

靶 向治療針對傳統的化療來講是作用在新的位點的藥物治療，其實化療跟靶向治療都是藥物治療，化療是作用在細胞內的各個位點上，比如每個細胞都有的有絲分裂不 同的時相等。但是現在化療這條道上，原有的細胞毒藥物的路走到瓶頸了，再往上很困難很多新葯沒有出來。其實腫瘤增長不僅有細胞內的有絲分裂過程還有其他過 程，比如說細胞周圍的血管生成、細胞周圍的環境改變對腫瘤的影響。惡性腫瘤需要啟動、信號傳導等引起無限增殖過程，如果阻斷這個信號傳導，即可阻止細胞增 殖，針對這些靶點研製的藥物就是現在比較熱的靶向藥物。

2.目前為止靶向治療在肺癌治療當中的地位是怎樣的？

目 前大家對肺癌靶向治療最熟悉的就是易瑞沙、特羅凱、凱美納這三個藥物。這三個藥物其實作用機制大同小異，基本機制是一樣的，他們給EGFR （表皮增長因子）突變的病人（有此靶點病人）的治療生存期帶來了巨大的變化。使他們的中位生存期從原來的一年左右一下提高到兩年半到三年的生存期。這類葯 物對有這類基因突變的患者生存期的延長是非常明顯的，是革命性的變化。

3.靶向治療能不能明顯提高患者的生存率？能否提高所有肺癌患者的生存率？

一 部分肺癌，比如EGFR突變陽性的病人對易瑞沙、特羅凱、凱美納統稱對TKI的藥物敏感的病人，生存期的改善那是非常明顯的，基本可以使病人的生存期一下 子翻了兩倍到三倍的時間。但是對於基因突變陰性的沒有突變的病人我們到今天為止的治療還是進步有限，但是也在進步，進步相對來說有限，這樣的病人生存期在 一年到一年半。

4.是不是所有的肺癌患者都推薦去做基因檢測，首先要檢測什麼樣的基因？

各 種條件都允許的話，我們建議是所有的患者都做檢測。首先應該檢測EGFR基因，其突變陽性的概率在我國非小細胞肺癌人中能夠達到30%以上，等於1/3的 病人一線就適合吃TKI藥物。患者等待基因檢測可能需要較長的時間（兩周），但是這個等待是值得的（為決定治療方案）。還有EML4-ALK另一類融合基 因的檢測，如果這個細胞發生融合基因表達陽性的話，另有靶向藥物治療，療效類似於現在的易瑞沙、特羅凱、凱美納對EGFR突變陽性病人治療，但是發生率在 我國加起來不過10%，我們優先做EGFR基因檢測，再做EML4-ALK檢測。

5.哪些人群比較容易突變，跟性別、年齡、種族有沒有關係？

EGFR 基因突變在白種人群裡面，整體突變的機會低於百分之十幾，而我們中國人全部非小細胞肺癌有30%多，純腺癌能達到50%的突變。雖然易瑞沙、特羅凱是西方 公司發明的藥物，但是實際上真的是給我們中國人帶來的利益遠遠大於給西方人，有人稱之為上帝給中國人帶來的禮物。從人群來說，一般就是女性、不吸煙、腺癌 這一類的病人突變率甚至能高達百分之六七十，這一類是高突變的，另外年紀大的一些人可能突變率要比年齡小的一些人突變率高一點，70歲以上的突變率要高於 50歲以下的突變率。

6.目前為止肺癌靶向治療常用的藥物都有哪些？

肺 癌靶向藥物有幾類，一類是TKI類藥物。這其中最典型的是EGFR基因突變類的藥物，包括剛才說的易瑞沙、特羅凱還有國產的凱美納。還有一類被大家忽略的 單抗類的藥物，作用在細胞膜外的單克隆抗體，也是阻斷這一條通路的藥物。還有抗血管生成的藥物，比如安維汀。但是這些藥物都需要和化療聯合在一起，要嚴格 限制。任何藥物都要在專業醫生指導下，有它相關的毒性和副反應。醫生一定會跟你講你在其中獲得的利益和相關副反應及風險，權衡完了以後而且要在監測之下才 去治的，不是簡單用藥。

7.肺癌靶向治療的療程是如何確定的？

靶 向治療目前傳統的以一天一片易瑞沙、特羅凱、凱美納這樣的藥物為代表，它的流程是目前吃一個月看療效，看腫瘤有沒有增長，如果一個月腫瘤長大了我們認為這 個葯是沒效的，腫瘤沒增長和腫瘤縮小這一類的病人我們主張一直吃到腫瘤進展為止。還有抗血管生成的這些藥物跟化療聯合在一起，只要做化療它同時會用，當化 療打到一定周期不做了以後，經濟條件允許又沒有不能耐受的副反應，一個月用一次一直用到疾病進展，這叫做維持治療。

8.肺癌靶向治療能和放化療同時進行嗎？

先 化療還是先靶向藥物治療，由醫生，患者商討後決定，但目前不主張同時使用，主要是不增加療效。另外，目前尚未發現先打化療，無效後再吃TKI類的藥物會降 低了TKI類藥物的療效，放療也是同樣的，不會影響。抗血管生成藥物，還有單抗類的藥物必須要跟化療聯合在一起才有效才能起到明顯的效果。至於放療，有些 藥物是可以的，沒有看到嚴重的不良反應。肺的放療跟TKI類的藥物聯合會不會增加放射性肺炎相關的研究，目前為止並沒有看到明確的數據增加，但是畢竟目前 的相關數據和相關的資料還不夠特別充沛，但是在某些特定的病人某些在醫生覺得需要的時候這樣做我覺得是沒有問題的。

9.放化療剛剛結束的時候，有的病人有腫瘤縮小的趨勢，這樣的病人有醫生建議服用靶向藥物，這樣的方式是否合適？

這 是非常值得爭論的問題，在醫生之間也有爭論。原則上如果有瘤負荷比較多，我們考慮提前把TKI類藥物加上去，如果療效非常好或者病人耐受比較差或者各種各 樣的其它情況我們可以休息一段時間，等疾病進展了再吃TKI類的藥物。還有分期不同，比如放化療ⅢAⅢB期的放療化療同時做的病人，病灶局限在放射野之 內，這一部分病人放化療結束以後其實目前並不主張用TKI類藥物。有一些Ⅳ期的病人在某種情況下換藥維持，那個是需要醫生根據病人的具體情況來具體是不是 用，不能一概而論是還是不是，還需要專業醫生做分析。

10.靶向治療常見的副作用有哪些？

主 要副反應就是皮疹、腹瀉、皮膚瘙癢這些問題。但是這些問題輕的沒有什麼特別的處理。皮膚科抹一些帶有激素抗生素的軟膏，如果實在難以耐受需要停葯，我們先 在停葯之前一天一片改成隔天一片看一下，這都是沒辦法的辦法。實際上我們並不主張這樣，並不願意讓病人停葯，畢竟肺癌是要人命的我們還是願意足量足療程給 葯。而實際上因為不能耐受副作用而停葯的患者非常少，可能在3%—5%左右。

11.吃了靶向治療藥物幾個月以後療效下降，這個是不是證明已經耐葯應該換藥了？

這 個也是很有爭議的問題，療效下降指的是什麼？可能有些病灶增大了，有些病灶沒有變化，有些病灶縮小了。舉個例子，比如病人吃TKI類藥物 ，腫塊5公分變3公分變2公分一直2公分，就認為對病人有效，我們一直吃下去。但是腫瘤從最小2公分一下子長到3公分我們就認為是腫瘤進展了。但是是不是 就應該立刻停葯或者換藥，目前還有爭論。1.什麼是靶向治療？和化療相比有什麼不同?

靶 向治療針對傳統的化療來講是作用在新的位點的藥物治療，其實化療跟靶向治療都是藥物治療，化療是作用在細胞內的各個位點上，比如每個細胞都有的有絲分裂不 同的時相等。但是現在化療這條道上，原有的細胞毒藥物的路走到瓶頸了，再往上很困難很多新葯沒有出來。其實腫瘤增長不僅有細胞內的有絲分裂過程還有其他過 程，比如說細胞周圍的血管生成、細胞周圍的環境改變對腫瘤的影響。惡性腫瘤需要啟動、信號傳導等引起無限增殖過程，如果阻斷這個信號傳導，即可阻止細胞增 殖，針對這些靶點研製的藥物就是現在比較熱的靶向藥物。

2.目前為止靶向治療在肺癌治療當中的地位是怎樣的？

目 前大家對肺癌靶向治療最熟悉的就是易瑞沙、特羅凱、凱美納這三個藥物。這三個藥物其實作用機制大同小異，基本機制是一樣的，他們給EGFR （表皮增長因子）突變的病人（有此靶點病人）的治療生存期帶來了巨大的變化。使他們的中位生存期從原來的一年左右一下提高到兩年半到三年的生存期。這類葯 物對有這類基因突變的患者生存期的延長是非常明顯的，是革命性的變化。

3.靶向治療能不能明顯提高患者的生存率？能否提高所有肺癌患者的生存率？

一 部分肺癌，比如EGFR突變陽性的病人對易瑞沙、特羅凱、凱美納統稱對TKI的藥物敏感的病人，生存期的改善那是非常明顯的，基本可以使病人的生存期一下 子翻了兩倍到三倍的時間。但是對於基因突變陰性的沒有突變的病人我們到今天為止的治療還是進步有限，但是也在進步，進步相對來說有限，這樣的病人生存期在 一年到一年半。

4.是不是所有的肺癌患者都推薦去做基因檢測，首先要檢測什麼樣的基因？

各 種條件都允許的話，我們建議是所有的患者都做檢測。首先應該檢測EGFR基因，其突變陽性的概率在我國非小細胞肺癌人中能夠達到30%以上，等於1/3的 病人一線就適合吃TKI藥物。患者等待基因檢測可能需要較長的時間（兩周），但是這個等待是值得的（為決定治療方案）。還有EML4-ALK另一類融合基 因的檢測，如果這個細胞發生融合基因表達陽性的話，另有靶向藥物治療，療效類似於現在的易瑞沙、特羅凱、凱美納對EGFR突變陽性病人治療，但是發生率在 我國加起來不過10%，我們優先做EGFR基因檢測，再做EML4-ALK檢測。

5.哪些人群比較容易突變，跟性別、年齡、種族有沒有關係？

EGFR 基因突變在白種人群裡面，整體突變的機會低於百分之十幾，而我們中國人全部非小細胞肺癌有30%多，純腺癌能達到50%的突變。雖然易瑞沙、特羅凱是西方 公司發明的藥物，但是實際上真的是給我們中國人帶來的利益遠遠大於給西方人，有人稱之為上帝給中國人帶來的禮物。從人群來說，一般就是女性、不吸煙、腺癌 這一類的病人突變率甚至能高達百分之六七十，這一類是高突變的，另外年紀大的一些人可能突變率要比年齡小的一些人突變率高一點，70歲以上的突變率要高於 50歲以下的突變率。

6.目前為止肺癌靶向治療常用的藥物都有哪些？

肺 癌靶向藥物有幾類，一類是TKI類藥物。這其中最典型的是EGFR基因突變類的藥物，包括剛才說的易瑞沙、特羅凱還有國產的凱美納。還有一類被大家忽略的 單抗類的藥物，作用在細胞膜外的單克隆抗體，也是阻斷這一條通路的藥物。還有抗血管生成的藥物，比如安維汀。但是這些藥物都需要和化療聯合在一起，要嚴格 限制。任何藥物都要在專業醫生指導下，有它相關的毒性和副反應。醫生一定會跟你講你在其中獲得的利益和相關副反應及風險，權衡完了以後而且要在監測之下才 去治的，不是簡單用藥。

7.肺癌靶向治療的療程是如何確定的？

靶 向治療目前傳統的以一天一片易瑞沙、特羅凱、凱美納這樣的藥物為代表，它的流程是目前吃一個月看療效，看腫瘤有沒有增長，如果一個月腫瘤長大了我們認為這 個葯是沒效的，腫瘤沒增長和腫瘤縮小這一類的病人我們主張一直吃到腫瘤進展為止。還有抗血管生成的這些藥物跟化療聯合在一起，只要做化療它同時會用，當化 療打到一定周期不做了以後，經濟條件允許又沒有不能耐受的副反應，一個月用一次一直用到疾病進展，這叫做維持治療。

8.肺癌靶向治療能和放化療同時進行嗎？

先 化療還是先靶向藥物治療，由醫生，患者商討後決定，但目前不主張同時使用，主要是不增加療效。另外，目前尚未發現先打化療，無效後再吃TKI類的藥物會降 低了TKI類藥物的療效，放療也是同樣的，不會影響。抗血管生成藥物，還有單抗類的藥物必須要跟化療聯合在一起才有效才能起到明顯的效果。至於放療，有些 藥物是可以的，沒有看到嚴重的不良反應。肺的放療跟TKI類的藥物聯合會不會增加放射性肺炎相關的研究，目前為止並沒有看到明確的數據增加，但是畢竟目前 的相關數據和相關的資料還不夠特別充沛，但是在某些特定的病人某些在醫生覺得需要的時候這樣做我覺得是沒有問題的。

9.放化療剛剛結束的時候，有的病人有腫瘤縮小的趨勢，這樣的病人有醫生建議服用靶向藥物，這樣的方式是否合適？

這 是非常值得爭論的問題，在醫生之間也有爭論。原則上如果有瘤負荷比較多，我們考慮提前把TKI類藥物加上去，如果療效非常好或者病人耐受比較差或者各種各 樣的其它情況我們可以休息一段時間，等疾病進展了再吃TKI類的藥物。還有分期不同，比如放化療ⅢAⅢB期的放療化療同時做的病人，病灶局限在放射野之 內，這一部分病人放化療結束以後其實目前並不主張用TKI類藥物。有一些Ⅳ期的病人在某種情況下換藥維持，那個是需要醫生根據病人的具體情況來具體是不是 用，不能一概而論是還是不是，還需要專業醫生做分析。

10.靶向治療常見的副作用有哪些？

主 要副反應就是皮疹、腹瀉、皮膚瘙癢這些問題。但是這些問題輕的沒有什麼特別的處理。皮膚科抹一些帶有激素抗生素的軟膏，如果實在難以耐受需要停葯，我們先 在停葯之前一天一片改成隔天一片看一下，這都是沒辦法的辦法。實際上我們並不主張這樣，並不願意讓病人停葯，畢竟肺癌是要人命的我們還是願意足量足療程給 葯。而實際上因為不能耐受副作用而停葯的患者非常少，可能在3%—5%左右。

11.吃了靶向治療藥物幾個月以後療效下降，這個是不是證明已經耐葯應該換藥了？

這 個也是很有爭議的問題，療效下降指的是什麼？可能有些病灶增大了，有些病灶沒有變化，有些病灶縮小了。舉個例子，比如病人吃TKI類藥物 ，腫塊5公分變3公分變2公分一直2公分，就認為對病人有效，我們一直吃下去。但是腫瘤從最小2公分一下子長到3公分我們就認為是腫瘤進展了。但是是不是 就應該立刻停葯或者換藥，目前還有爭論。

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