全膽道結石合并嚴重肝硬化—一例艱難的治療回顧

她是一位來自貧困山區的中年婦女，黝黑的臉龐刻滿歲月風霜，不同於城市女性的善於保養，也許與她四十歲的年齡不符，但是從我專業角度來看，她是由於慢性肝功能不全，體內產生的黑色素得不到足夠的滅活，最終沉積導致膚色暗黑，加之膽紅素代謝障礙，膚色更是黑中泛黃，這也就是常說的肝病面容。

病人的丈夫有些瘦小，話不多，問一句答一句，不象有的家屬會滔滔不絕地說半天，他們出示的檢查及化驗資料中，來自廣州，深圳、上海等許多地方，原來夫妻二人長年在外地打工，每到一地妻子在病情較重時就在當地醫院看病，由於經濟原因而沒有得到有效的治療，這次是由於再也拖不下去了，才來到省城大醫院，門診主任出於同情，在當天安排了住院床位。

住院兩三天後經過初步的化驗檢查，我們醫療組對病人的病情有了較為深入的了解。病人全部肝臟的膽道里長滿了結石，由於長期結石阻塞導炎症或感染，膽汁排泄受阻，導致膽汁淤積性肝硬化，肝功能已經發展到了失代償期，而且病人已經出現了門靜脈高壓症的表現：第一是兩個月前大嘔血一次，並長期排黑便，胃鏡顯示食道胃底靜脈曲張嚴重；另一表現是脾大脾功能亢進加重破壞血細胞，加上之前的消化道出血，病人出現重度貧血；第三是腹部超聲及CT發現少量腹水。

先進行短暫的保肝治療後，病人肝功能有一些好轉，但是罪魁禍首的全膽道塞得滿滿的結石非手術不能取之，單憑保守的藥物保肝註定了不滿意的療效，我向家屬透露了手術治療方案，鑒於目前危及病人生命因素的是可能再次發生的上消化道大出血，而結石導致的膽汁性肝硬化以及慢生肝功能不全只對生活質量有所影響，等出現肝昏迷危及生命的情況可能數月甚至數年，所從當務之急是手術處理致命的消化道出血，順便盡量處理結石以期待肝功有所好轉。我按上述情況對病人及其丈夫作出更為通俗的解釋，患者本人對繼續生存的渴望不言而喻，丈夫依然話不多，但態度有所搖擺，在其妻堅定要求下才決定接受手術治療方案。

之後其夫在私下找到我，說鄉下B超醫生說病人得了肝癌，我當他們兩人的面再次說明，就化驗檢查資料分析沒有肝臟惡性腫瘤的證據，但是既便膽道結石是良性病，病人卻已到肝功能的終未期，當然肝移植的選擇最佳，可就患者僅存留幾萬塊看病錢的經濟狀況，巨額的移植費用又是多麼的高不可攀！所以把手術方案定為先做包括脾切除的胃食道周圍血管離斷術，以預防病人可能再次發生的消化道大出血，在此基礎上盡量找到膽總並放置T管，以期之後不用再手術僅通過T管分次取出肝內的結石。

一切只能從節儉原則出發，錢要用在刀刃上。

手術前準備就緒，在病人充滿期待的眼神中我感到壓力和隱憂，把病人的丈夫及其弟弟叫到一邊，反覆闡明手術帶來希望，但也有可能達不到他們的期望值，他們表示已決定放手一搏，然而我猜中了最終的結局，卻沒料到結局之前如此漫長的精神煎熬。

手術過程還算順利，脾切除及食管胃底靜脈離斷完成後，由於嚴重的肝硬化導致的肝門部門靜脈海綿樣變，明明能夠摸到膽總管里的結石，但就是不能切開取出石頭，因為門靜包繞在膽總管周圍而不能一起切開，只能待以後再次手術經肝實質切開，慢慢取石，考慮到這次手術已經夠大，病人的肝功能可能都難以耐受，所從也沒有同時做肝實質切開取石。這一點也是要向家屬交代和解釋的，而術後病人的病情轉歸也驗證了我們的決定是多麼的高明，否則後果將不堪設想！

病人手術後安全回到病房，真正的煎熬才剛剛開始，病人一家確實準備了幾萬塊錢的醫療費，但他們沒有說明會象擠牙膏氏的交費方式，著實讓我如坐針氈好多天，由於肝功能差病人的凝血功能不足，所以手術後原先的創面持續滲血，雖尚不至於再次手術止血，但每日輸少量紅細胞、新鮮血漿以補充凝血因子卻是必須的，在肝功能恢復較慢的階斷提供肝功能支持是權宜之計，一般醫藥費在當時的情況下可拖欠1-2天，但是血液製品必須在帳面有足夠餘額才能夠拿的到，雖然在我不斷焦慮的催促下，病人那個有些木納的老公仍顯得有些無動於衷，交費一天一天的交，如同玩遊戲，所以經常時在上午要輸的血拖到晚上甚至是第二天，我雖然反覆向家屬說明貽誤治療的不良後果，甚至提到可能的再次手術止血，但家屬明確表示不會再手術，還是一如既往的交錢方式持續了好多天，直到創面滲血停止，我們儘可能用上所有的廉價藥物，但是新的問題出現了。

手術和麻醉的打擊，原本很差的肝功能雪上加霜，由於費用一直被拖延病人常得不到及時的治療，這些問題根源不必深究，但病人如蝸牛前行的肝功恢復讓我如熱鍋螞蟻，可怕的滲血關雖然僥倖度過，接下來病人出現了頑固性的大量腹水。

肝硬化門靜脈壓力升高使血液中的水漏入腹腔為原因之一，而肝功能不全造不出足夠的用來維持血漿滲透壓的白蛋白，水滲到腹腔為原因之二。病人每日必需經原有的腹腔引流管放出800-1000毫升腹水才不會明顯腹脹，而靜脈補充大量白蛋白也不是他們能承受起的，只能用基本的利尿，保肝治療維持每日費用約1-2百塊，差不多半個月後的一個工作日，在持續一天的手術還沒完就接到了病房的電話，說家屬在大鬧病房和辦公室，要和主管醫療組談判。我和科主任一起回到病房，只看到病人的老公和弟弟兩個人，病人老公一言不發，到是僅第二次露面的病人的弟弟在大聲斥責，對療效的不滿、手術沒做好等等報怨，待我們曉之以情，動之以理的勸解後，病人弟弟還是執著地認為醫學上的道理他不懂，他只看到了不滿意的結果，完全一幅我是文氓我怕誰的嘴臉，一邊威脅上告一邊卻拿不出理據的無耐，裝出受害者無耐與委屈，又很好笑。

這時我才明白以前病人遲交費用就是對不良療效隱忍地表達，直到今天終於爆發，而我卻一至單純地認為病人家屬籌錢困難，其實病人到出院只用三萬多，應還在他們的承受範圍內，只是常年在外打工的社會經歷，讓他們這些處於社會底層人群遇到不順時任往歸結於社會的醜惡，自認受騙受害的弱式一方，醫方成了不良療效的發泄方，罪魁禍首！可能由於要務纏身病人弟弟當晚就離開了，臨走惡狠狠地留下一句話，如她姐有什麼閃失就拿我們是問，事後聽病人老公講他小舅子是在外面做工程的，我心中暗罵為什麼不給你姐出錢呢！沒良心的走了，但威協還在，擠牙膏式的交錢方式還在，我釆用了最廉價的治療方式，好在病人慢慢好轉了，腹水明顯減少，引流管也拔掉了。

就在出院前一天醫院小花園裡遇到患者老公，他在吃盒飯，又心生憐憫，坐下和他攀談了一會兒，告訴他病人可能沒有再取結石的可能了，他仍不多話，眼神中卻透出更多的無耐。

三個月過後病房接到患者弟弟打來電話，說病人死了，鄉鎮醫生說是肝癌，要來追糾我們責任，可等了好久也沒見到他們來，也漸漸淡忘了，不久前看到四川一肝膽外科主任不堪家屬糾纏自殺的報道，兩個病人的病情是如此的相近，現在回想起來才更後怕，如果病人當時因術後出血死去，那就肯定不是如此的結局！

註：膽道結石導致嚴重肝硬化，到了門脈高壓，肝功能失代償期，治療困難，醫生處理起來甚為棘手。不能切肝，結石難取乾淨，肝硬化、肝功能難逆轉，所以療效難達到預期。經皮肝膽道穿刺，膽道鏡取石成為理想之選，但是熟練開展的單位不多。

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