解立新教授：肺保護性通氣：潮氣量、PEEP與平台壓的個體化選擇

醫脈通導讀

2017暨第十六屆中國呼吸醫師論壇（CACP）期間，解放軍總醫院呼吸與危重症醫學科主任解立新教授就《 肺保護性通氣：潮氣量、PEEP與平台壓的個體化選擇》進行了精彩報告。

呼吸力學相關知識

呼吸力學三要素包括壓力，流速和容積，是維持正常生理呼吸最重要的基本概念。我們今天講的潮氣量、PEEP與平台壓是靜態的呼吸理念，研究的是壓力與容積的關係，反映的肺彈性阻力的變化，尤其是靜態肺順應性的變化。

順應性：C=V/P。靜態順應性（Cst）：流速不存在時，P與V之間的關係取決於彈性阻力。

為什麼我們總在強調平台壓的問題，如圖1,平台壓是在PEEP基礎上，容積（Volume）和順應性（Compliance）比值的表述，克服氣道阻力（前提是在呼氣末正壓基礎上）。在一定程度上，平台壓與肺泡壓有一定的相關性，但絕不等於肺泡壓。

圖1

圖2是壓力時間曲線，呼吸潮氣量與平台壓-PEEP的比值可得出靜態肺順應性結果。而平台壓和PEEP的差值就是咱們說的驅動壓。由此可以看出，潮氣量、PEEP與平台壓這三個指標相輔相成，正壓機械通氣下最基本的參數。

圖2

所謂的肺保護性通氣

肺保護性通氣主要講的是ARDS，而ARDS要講到嬰兒肺。如圖3，上部是正常通氣的肺，中間是部分萎陷，下部是部分實變。在正常機械通氣情況下，是非常困難的，咱們希望正常肺不要膨脹太大，維持正常肺泡通氣，限制潮氣量，不能過度膨脹，防止氣壓傷；但是又不希望肺萎陷，需要PEEP；實變的肺部，咱們希望肺可以張開，要做肺復張，而這三個問題是相互矛盾的，在這種情況下，如何平衡？

所以提出了三個概念，避免肺過度膨脹，要用小潮氣量/平台壓；防止肺泡萎陷，要用合適的PEEP；在這些情況下，進行合適的肺復張。

圖3

如何實施肺保護性通氣？

小潮氣量通氣策略的實施可參考ARMA研究的設置方法，逐漸降低VT水平至6 ml/kg（理想體重）。

理想體重的計算方法：

男性：理想體重（kg）=50+0.91×[身高（cm）-152.4]

女性：理想體重（kg）=45.5+0.91×[身高（cm）-152.4]

調節潮氣量使用平台壓應低於30 cm H20。

肺保護性通氣—中國ARDS指南

問題3：成人ARDS患者機械通氣時是否應該實施肺保護性通氣策略（限制潮氣量和平台壓）？

為什麼要這麼推薦？主要是因為高平台壓的危害。

高平台壓是氣壓傷發生的高危因素

1976~1999年有關氣壓傷的研究是224項。當Pplat（平台壓）＜35 cmH2O時，肺氣壓傷＜15%，與Pplat無相關，與原發病有關。當Pplat ＞35 cmH2O時，肺氣壓傷＞15%，隨Pplat升高，肺氣壓傷發生率增加。

PEE的選擇—中國ARDS指南

有研究顯示，高水平PEE可改善ARDS的患者預後，那麼高水平PEEP和低水平PEEP的如何選擇？指南建議，對於中重度ARDS患者早期可採用較高PEEP（＞12 cmH2O）治療（弱推薦，中級證據質量）。

但PEEP在臨床應用時也有很多問題，比如現在潮氣量是6 ml/kg，而氧飽和度不能維持在88%或90%以上，只能在增加PEEP的基礎上增加肺復張，但平台壓再往上增加應該怎麼辦？

在這種情況下，為了避免對肺造成機械損傷，只能使用超肺保護性通氣，Vte一般是在3 ml/kg，甚至可以更低。但在這種情況下可能引起病人CO2瀦留，這時需體外清除二氧化碳問題。

為什麼要這麼做？為什麼有的病人肺不張，用高PEEP就效果很好，而有的病人就不行？我們需要了解幾個概念。

驅動壓

P=VT/Crs：P=Pplat-PEEP（無自主呼吸）。P能夠很好對ARDS機械通氣患者預後進行分層，P減少提示患者死亡風險降低。

跨肺壓：真正作用於肺的驅動壓

跨肺壓=Palv-Ppl，正常跨肺壓＞0 cm H2O，具有從上到下的壓力梯度，上肺區的通氣好於下肺區，TLC（肺總量）跨肺壓約30 cmH2O，跨肺壓＜0 cmH2O致肺泡塌陷。

平台壓不等於跨肺壓。跨肺壓指導通氣參數的設置。Ptp,insp＜25 cmH20，避免吸氣末肺泡過度擴張；Ptp,exp＞0 cmH20，維持肺泡開放狀態。

應力/變力

應力=Paw-Ppl；應變=VT/FRC+VPEEP。應力和應變是真正反映肺組織承受張力及容積變化的力學指標，肺組織應變值大於1.5~2.0會明顯增加VIL風險。

如何實施肺保護性通氣？

若平台壓＞30 cmH2O，應逐漸以1 ml/kg的梯度降低VT至最低水平4 mg/kg

降低VT後應逐漸增加呼吸頻率以維持患者分鐘通氣量，呼吸頻率最大可調節至35 次/min，同時應注意氣體塌陷的發生

允許高碳酸血症：對於非常嚴重的CO2瀦留（積極處理後仍低於7.2），聯合應用ECLA技術。

對於胸壁順應性顯著降低的患者（如嚴重肥胖、腹腔高壓），平台壓水平有可能會超過30 cmH2

重度ARDS患者，過強的自助吸氣努力會顯著增大跨肺泡壓和增加肺泡過度牽張的風險，此時應適當降低平台壓水平或抑制自主呼吸強度

建議對有條件的單位可進行食道壓力監測評估跨肺泡壓大小，避免吸氣末跨肺泡壓＞20~25 cmH2O和維持呼氣末跨肺泡壓＞0 cmH2O

根據肺的可腹脹性調節PEEP水平：若ARDS患者出現了下列情況之一，即可認為肺克複張性高：

---PaO2/FiO2在PEEP=5 cmH2O時＜150 mmHg；

---PEEP由5cm H2O增加至15 cmH2O 20 min後，患者出現兩種或以上的情況：PaO2增加、呼吸順應性增加和死腔量降低

對於肺泡可復張性較差的患者，應給予低水平PEEP治療

對於肺泡可復張性高的患者，高PEEP能復張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應變，應給與高水平PEEP治療

小結

ARDS異質性很強，病因多樣，肺部病變的不均一性和多形性，必然會對治療策略產生不同的效果

ARDS肺部病變的病理生理改變是多室模型，對肺保護性通氣反應肯定不同，單一肺保護性通氣難以做到面面俱到

ECMO肺休息策略、幹細胞可能是現在和未來救治重症ARDS的必由之路

與其在下游糾纏，建議將注意力聚焦於早期診斷/個體化處理，ARDS亞型分型應該曙光在前，從上游入手可能是未來的發展方向

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