大咖解讀系列103：神吐槽：避孕藥對女性身體的影響！

避孕藥對女性身體有沒有傷害？會影響大姨媽的時間嗎？會影響以後得生育嗎？中招了有什麼對身體無害的方法嗎？

文：協和張羽

復方口服避孕藥（COC）是目前全球範圍廣泛使用的高效避孕方法之一，是含有低劑量雌激素和孕激素（與女性體內天然的雌激素和孕激素相似）的複合甾體激素製劑。其應用始於20世紀60年代初，從1960 年第1個COC—Enovid被美國食品藥品管理局（FDA）批准在美國上市至今，COC已有50餘年使用歷史，它主要通過抑制排卵，發揮避孕作用。經過不斷的科學研究和藥物迭代，目前市面上的COC已將炔雌醇的含量降低到35 μg或者更低，同時不斷研發新型孕激素，最大程度降低了藥物副反應。經過大量的基礎和臨床研究，婦產科醫生髮現，COC除了避孕效果顯著外，健康獲益也遠遠大於其可能存在的風險。但是，COC在我國育齡期婦女的使用率非常低，公眾對COC的了解不足或存在偏見，對激素類藥物存在恐懼心理，科學工作者的科普工作力度不夠大，都是我國使用率甚低的原因。

COC通過抑制排卵、改變子宮頸黏液性狀、改變子宮內膜形態及功能、改變輸卵管功能等多環節共同作用達到控制生育的目的。具有高效、簡便、可逆等優勢，正確使用，有效率可達99%以上。適用於健康育齡期婦女的常規避孕，使用時，需排除禁忌證及風險因素。

研究表明，避孕藥物的使用可以有效避免孕產婦死亡，如果避孕需求被滿足，每年將使孕產婦死亡率降低29%。

大多數COC的給藥方案於月經周期的第1天開始服用，每天1片，連續服用7天後，開始具有備孕效果，停葯7 天，停葯期間有少量陰道流血。正確使用COC，避孕有效率可達99%以上。避孕失敗的主要原因是服藥不規律和漏服。當1個周期中漏服3片甚至更多藥片時，其妊娠的可能性最大。另外，如果同時正在使用影響肝酶代謝的藥物，也會干擾避孕效果。

最初推動COC應用的是美國著名的女權主義者，婦女們希望完全由自己掌控避孕方法，自主決定是否生育、何時生育以及自己所期望的生育間隔和數目，這種藥物最好是隨時可以停用，不需要受醫生處方的限制，並且不影響性生活。目前，COC除了在臨床上被廣泛用作避孕，在使用的同時所帶來的健康獲益也越來越多地被大眾所認知，而其已知的健康風險罕見，對大多數育齡期健康婦女都安全和適用。

COC 的使用禁忌證見圖：

COC的不良反應：

（1）類早孕反應：少數婦女常在服藥第1～2 周期發生，如輕度的噁心、食欲不振、頭暈、乏力、嗜睡、嘔吐等，繼續服藥後即可自行改善。

（2）陰道流血：一般發生在服藥初期，表現為點滴出血或月經樣突破性出血。較常見的原因一部分與服藥初期一些婦女體內激素水平波動有關，另外常見的原因為漏服、不定時服用、服藥方法錯誤或藥品質量受損等。可在醫師檢查指導下處理。

（3）月經量減少或停經：這是因為COC會抑制子宮內膜增殖，導致月經量減少或停經。出現月經量減少一般不需要處理，因為不影響健康，停葯後自行恢復正常。對停經的婦女，需排除妊娠的可能。若使用者確實不能接受月經量減少或停經，根據具體情況可停用或更換其他避孕方法。

（4）乳房脹痛：一般不需處理，隨服藥時間延長，癥狀可自行消失。

（5）體重增加：少數婦女服藥後發生水鈉瀦留，表現為體質量輕度增加。不影響健康，若體質量增加明顯可以停葯觀察。

（6）皮膚褐斑：少數婦女服藥後出現皮膚褐斑，日晒後加重。不影響健康。停葯後多能自行減弱。

（7）極少數使用者可出現精神抑鬱、頭暈、乏力、性慾減退、皮疹、皮膚瘙癢等。

COC 長期使用的安全性

（1）COC對生育的影響是可逆的，停葯後即可恢復；

（2）COC本身無致畸作用，不增加胎兒先天性畸形的風險，對染色體無影響；

（3）COC對生育力有保護作用：可靠的避孕效果有效減少非意願妊娠（宮內或異位妊娠），減少因流產導致的各種併發症及對生育的影響。其次，COC還能調節月經，使婦女免於因月經失調所致的疾病。第三，COC還能減少盆腔感染的發生，從而對輸卵管的功能起到保護作用，COC使用者異位妊娠的發生風險可減少90%。

（4）使用COC期間妊娠或妊娠期間誤服了COC，並不增加胎兒先天性畸形的風險，不會導致新生兒致畸；

（5）停葯後即可妊娠，無需等待3～6個月。

COC與心血管疾病的關係：COC 使用與靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、腦卒中和心肌梗死等心血管疾病風險增加相關，這一直是COC安全性的重要關注點。

1. COC使用與VTE：

VTE發生風險與多種因素有關，包括高齡、肥胖、妊娠或產後、凝血因子基因突變、VTE家族和個人史、使用雌激素和孕激素、制動、手術或意外、長途飛行等。COC中雌激素的劑量與VTE發生風險有關，降低COC中的雌激素（炔雌醇）含量，能明顯降低VTE 的發生風險。WHO、FDA和國際計劃生育聯合會（IPPF）建議使用低劑量COC，即COC中炔雌醇含量≤35 μg。但使用低劑量COC 發生VTE 的風險並沒有降至0。VTE是低劑量COC的一種罕見不良事件，VTE發生風險顯著低於妊娠和產後。未妊娠、非COC使用者的VTE發生率為5/10 000婦女年，COC使用者為9/10 000婦女年，而妊娠婦女為29/10 000婦女年。

凝血因子Ⅴ Leiden 突變是目前已明確的與VTE相關的遺傳缺陷。研究顯示，該突變在高加索人群發生率為5.27%，比亞裔（0.45%）高出10餘倍，故亞洲人群發生VTE的風險遠低於高加索人群。

因此，識別危險因素（如年齡、個人史、家族史、肥胖等）是降低使用COC 婦女VTE 發生風險的關鍵。

需要注意的是，使用COC的初期（第1年）VTE發生風險最高；使用時間越長，風險越低。若使用間斷4周以上，則再次使用的初期風險也會增加。可見，坊間流傳的吃一年葯最好停幾個月，換用避孕套等其他方式避孕的說法並不安全，反而增加服藥的初始風險。

2. COC 使用與動脈血栓栓塞：

動脈血栓栓塞（ATE；包括腦卒中和心肌梗死）發生風險與多種因素有關，主要包括高齡、吸煙、高血壓、肥胖、糖尿病、脂代謝異常等。COC使用者中所有類型的動脈事件總發生率非常低（1/10 000婦女年～3/10 000婦女年）。識別危險因素是降低使用COC婦女ATE發生風險的關鍵。

3. 關於含不同孕激素COC與心血管疾病發生風險的爭議：

這一爭議始於20世紀90年代。根據20多年的爭論，全面後評估表明，新型COC（第3代）利大於弊，總體獲益優於第2代COC。

總之，心血管疾病發生是多因素共同作用的結果。有高危因素存在時，如吸煙、肥胖、高血壓、脂代謝異常、有血栓疾病史等，會增加COC使用者發生心血管疾病的風險。但COC在健康婦女中使用心血管疾病發生的絕對風險極低。臨床醫師在應用COC時應排除禁忌證，對有高危因素的婦女應根據實際情況而定，以求獲益最大，風險最小。

COC與惡性腫瘤的關係

健康婦女使用COC，可降低卵巢上皮性癌（卵巢癌）、子宮內膜癌和結直腸癌的發生風險；不增加或輕微增加乳腺癌的發生風險；可增加子宮頸癌的發生風險，但不是子宮頸癌的主要風險因素。

1. COC與卵巢癌：

COC可降低卵巢癌的發生風險。首次服用的年齡越早，服用時間越長，卵巢癌的發生風險越低。這種風險降低在停用COC後可持續近30年。

2. COC與子宮內膜癌：

COC可顯著降低子宮內膜癌的發病風險。隨著持續使用COC 時間的延長，對預防子宮內膜癌的保護作用也逐漸增加，即使停用COC多年後預防子宮內膜癌的保護作用仍持續存在。

3. COC與乳腺癌：

COC使用情況與乳腺癌的風險關係，不同研究結論不一致，大多數研究的結論認為，無論近期還是以前使用過COC，乳腺癌的發生率均與同齡的未使用者無明顯差異或僅輕微增加；長期使用COC的婦女中，乳腺癌的發生率也未增加或僅輕微增加；即使在那些顯示使用COC的婦女乳腺癌發生率輕微增加的研究中，這種風險也會在停用COC 10年內逐漸消失。有乳腺癌家族史的婦女，使用COC後，其乳腺癌的發生率並未進一步增加。

總之，COC不增加或僅輕微增加乳腺癌的發生風險；對有乳腺癌家族史的婦女，根據WHO「避孕方法選擇的醫學標準」，也可以合理選擇使用COC，在使用的過程中，需定期隨訪。

4. COC與子宮頸癌：

COC會增加子宮頸癌的發生風險，但不是子宮頸癌的主要風險因素，HPV感染是子宮頸癌的主要風險因素。COC僅增加了感染HPV 的婦女發生子宮頸癌的風險，對未感染HPV 的婦女並無影響。對曾經使用或正在使用COC的婦女，子宮頸癌的發生風險增加。有HPV感染並且使用COC超過5年的婦女，子宮頸癌發生風險增加約3倍。在停葯後，COC對子宮頸癌的這種不利影響降低，並在10年後恢復到正常人群水平。生殖器官感染HPV的概率與避孕方法有關。避孕套、宮內節育器、宮內緩釋系統均不增加子宮頸癌的風險；而使用COC的婦女，往往不會再同時使用避孕套，這種屏障作用減少了，增加了HPV的暴露。雌、孕激素可增加某些HPV的基因表達，並通過病毒基因組的激素應答及受體調節刺激子宮頸細胞增殖。

與其說COC增加了子宮頸癌的發生風險，不如說COC增加了使用者HPV暴露的機會，從而增加了子宮頸癌的發生風險。可以通過宮頸癌疫苗接種，性生活的防護，將這種風險降至最低，建議使用COC的婦女1年至少進行1次子宮頸癌篩查，尤其是使用超過5年的婦女。

5. COC與結直腸癌：

使用COC的婦女與從未使用過COC的婦女相比，結直腸癌的發病風險降低15%左右。

COC 還有諸多非避孕應用，包括治療異常子宮出血，緩解經前期綜合征，治療一部分女性的痤瘡、多毛症，治療子宮內膜異位症、子宮腺肌病、痛經、慢性盆腔痛，治療和預防子宮內膜息肉複發，控制子宮肌瘤導致的月經過多，降低盆腔炎性疾病的發生髮展等，經過多年發展，已使使用者獲得了多方面受益，也成為婦產科醫生治療婦科疾病的利器。

COC是目前全球範圍內廣泛應用的避孕方式之一，其具有高效、簡便、可逆等優勢。合理規範的應用COC可以使避孕效果達到99%以上。COC不斷發展，以降低使用過程中的不良反應，增加藥物的額外獲益。禁止對有禁忌證的婦女使用COC，在應用COC時需注意高危因素，並結合個體情況具體處理，以將COC可能發生的不良反應降到最低，增加使用者的接受性和依從性。

友情提示：在不希望懷孕時，一定要長期堅持科學避孕。包括每一次全程正確使用安全套、規律服用短效復方口服避孕藥（注意，事後緊急避孕藥只是避孕失敗的解救，不能作為常規避孕方法）、放置宮內節育器、皮下埋置避孕棒等。避孕是世界難題，除非禁慾，還沒有一種絕對可靠毫無副作用的避孕方法。避孕方法沒有最好，只有最適合。通過諮詢專業人事，結合自身狀況，選擇一種適合自己的避孕方法並堅持使用，都比完全不避孕，或者掰著手指頭計算安全期，或者固執和單純地相信「他可以不射在裡面」，動輒意外懷孕就去做流產對身體的傷害要小。

流產時意外懷孕的補救手段，客觀地說，在正規醫院進行，發生嚴重感染、大出血、子宮穿孔、宮腔粘連、繼發不孕等併發症的風險並不是特別高，有過流產經歷的女性不要從此背上沉重的思想包袱。但是任何小概率事件發生在個人身上，都是百分之百的災難，所以一定要學會科學避孕，必要時向專業人士諮詢，獲得個體化指導方案。

本文內容主要參考《復方口服避孕藥臨床應用中國專家共識》

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