小議糖尿病足的識別、診斷和綜合治療

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醫脈通導讀

糖尿病足是指發生於糖尿病患者，與局部神經異常和下肢遠端血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，它是糖尿病下肢神經病變和血管病變的結果。

國際糖尿病足工作組（IWGDF）將糖尿病足病定義為糖尿病累積的踝關節以下全層皮膚創面，而與這種創面的病程無關。病變累及從皮膚到骨與關節的各組織，嚴重者可發生局部或全足壞疽，需要截肢。

糖尿病足發病率

國外流行病學研究顯示，在所有非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者佔40%~60%。在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85%發生在足部潰瘍。糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%~10%。

國內流行病學研究顯示，50歲以上的糖尿病人群下肢動脈病變的比例為19.47%。單中心研究顯示，60歲以上的糖尿病人群下肢動脈病變的比例為35.36%。糖尿病患者的雙下肢病變呈對稱發展。

糖尿病足臨床表現

神經病變表現：患者皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，成襪套樣改變，行走時腳踩棉絮感。

下肢缺血表現：皮膚營養不良、肌肉萎縮，皮膚乾燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，患者可合并下肢間歇跛行癥狀。隨著病變進展可出現靜息痛，趾端出現壞疽等。

輔助檢查

糖尿病足的輔助檢查主要包括足潰瘍檢查、影像學檢查、神經功能檢查、動脈供血檢查和足壓力測定。踝動脈-肱動脈血壓比值，又稱踝肱指數（ABI）是非常有價值的反映下肢血壓與血管狀態的指標，正常值0.9~1.3；＜0.9為輕度缺血，0.5~0.7為中度缺血，＜0.5為重度缺血。重度缺血容易發生下肢（趾）壞疽。

TcPO2：跨皮氧分壓測定；CTA：下肢動脈CT造影；MRA：下肢動脈磁共振造影；DSA：血管減數造影

糖尿病足的診斷

糖尿病下肢血管病變的診斷依據： 符合糖尿病診斷； 具有下肢缺血的臨床表現； 輔助檢查提示下肢血管病變。

糖尿病周圍神經病變的診斷： 明確的糖尿病病史； 診斷糖尿病時或之後出現的神經病變； 臨床癥狀和體征與DPN的表現相符。

糖尿病足的分類及分級

糖尿病足的表現為感染、潰瘍和壞疽。潰瘍依據病因可分為神經性、缺血性和混合性潰瘍；壞疽的性質可分為濕性壞疽、乾性壞疽和混合性壞疽。依據不同病變程度需要對糖尿病足進行分級，方法主要有Wagner分級、Texas分級。

糖尿病足的Wagner分級

糖尿病足的Texas分級

糖尿病足的治療

糖尿病足的治療包括基礎治療和局部治療。基礎治療包括控制血糖和血壓、糾正血脂異常和營養不良以及戒煙等。局部治療包括抗感染、改善下肢供血、局部減壓和促進創面癒合，嚴重足病需要進行外科手術治療，甚至截肢。

控制感染對於糖尿病患者來說，感染增加糖尿病足患病風險，尤其是足部潰瘍合并感染的糖尿病患者。這時應該對所有感染的創面進行抗生素治療，通常最初根據經驗選擇抗生素治療方案，在細菌培養和葯敏試驗結果出來後調整方案。

創面處理清除已壞死組織至出現新鮮健康組織邊緣。根據潰瘍、感染不同情況採取不同處理方法。局部護理應建立在血糖控制、感染控制、血液循環得到改善、尿蛋白減少、營養支持及其他對症治療等基礎上才有意義。

治療供血改善的方法血管介入療法對改善糖尿病足下肢血液循環有較好效果，介入的主要方法包括PTA、支架植入以及血管內超聲消融。

參考文獻

1.李廣順.淺談糖尿病足的治療[J].臨床心身疾病雜誌.2014年.

2.周兆熊,張柏根.糖尿病足潰瘍的診斷與治療[J].中國實用外科雜誌.2006.02.009

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4.楊曉鳳.糖尿病足的治療[J].中國實用內科雜誌.2007年21期.

5.2013版糖尿病足診治指南.

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