在美國做住院醫：生死之外無大事

導語

黃鸝博士畢業於上海交大醫學院，現為加州大學河濱分校醫學院內科第二年的住院醫生。在繁忙的工作學習之中，她擠時間將自己做住院醫期間的一些感受體會寫下來。 繼「醫者父母心」之後，現登出「生死之外無大事」。

——鄧喬健

生或死，To be or not to be? 這是個問題嗎？如果是，我們醫務工作者就是「出題人」。 體現在臨床上只不過換了一種高冷的問法：「全力搶救不？搶救到何種程度，趕緊拿個主意吧。」 救死扶傷是醫生崇高的理想和責任。可理想很豐滿，現實卻是骨感的。醫生的現實就是「有時治癒，常常幫助，總是安慰」，當然還有一個不可或缺的工作就是和病人及家屬一起面對死亡。

（黃鸝醫生）

丹尼爾是60多歲退伍老兵，因反覆肺炎入院，最後確診是肺癌合并轉移，已沒有手術的可能。即便積極放化療，壽命也不過半年左右。和他談話告知事實時，他很平靜地選擇姑息治療和臨終關懷，並堅定地說明，在突發情況下不上呼吸機，不做心肺復甦。他的女兒在旁流著淚反對，責問父親， 「你這樣輕易放棄是不是很自私？你在疾病面前也應該是勇敢的戰士，我們沒法接受你就要這樣離開」。頗有軍人的風範丹尼爾，跟孩子回顧自己曾經在戰場上多次面對的生死瞬間，當然還有對家人的感恩和不舍，很是動情。第二天再見他，家人已經被說服，還是按照他原來的意願治療。

（醫院監護病房）

同為60多歲的理查德就沒有丹尼爾那麼從容。他患有嚴重的慢性病一直未得到應有的治療。這次發病，已是回天乏力。入院後很快就休克昏迷了，被收入重症監護病房，上了呼吸機。而他妻子完全沒有心理準備，還期冀著他能康復回家。耐心地解釋病情後，雖然他的妻子接受了這個事實，可她卻無法決定丹尼爾的搶救意願（code status）。原來病人之前還有過另一段婚姻，一共有八個子女，還有兄弟姐妹，是個複雜的大家庭。她不願意承擔家人的指責，我們和醫院的社工只好出面召開大家庭會議，通報病情，治療現狀和預後。折騰了一天，總算家人統一了意見。

Code status，目前筆者還沒有找到合適的中文用詞，暫且就叫「搶救意願」吧。這個可不一定是預設值或默認值，也不總是「全力搶救」。原則上我們對每個入院治療的病人都詢問其搶救意願，也會要求病患自己指定一個健康代理人以便在他失去意識時代做決定。有時這個問題很簡單直接，有時則很困難波折，特別是隨著病情發展需要修改決定。表面看討論這樣的問題依賴的是交流的技巧，本質上它是在考驗醫生的理智和慈悲。何謂慈悲，引佛教里的說法，無緣大慈，同體大悲—即便對非親非故的陌生人也能升起同情（empathy），換位思考。「同情」不是居高臨下的憐憫（sympathy）而是代入自己換位思考。這樣才能真正幫助患者和家人面對死亡，作出最明智的選擇。

從技術層面上講，住院醫期間都會或多或少地接受這樣的培訓。比如我在做老年科和腫瘤科就有「如何告知噩耗和如何幫助病患及家屬面對不好的預後和決定搶救意願」的講座。課上有模擬演練，很多細節要拿捏得當，比如何時遞紙巾，何時該退出讓病人和家屬討論，如何針對來自不同文化的病人調整方法等。我當時談到東亞文化里家庭的介入比較多，一方面對病人是有力的支持，但另一方面也弱化了病人的自主決定權。

（關於「生或死」訓練的講義）

經過老年科和腫瘤科輪轉之後，我對「生或死」的問題不敢說駕馭自如但至少是食髓知味。我感悟到臨床上面對生死的態度和處理， 存在著很大的文化差異。對比中國同行，美國醫生確實「好」做，只需「實事求是」，有什麼樣的結果就第一時間告訴病患本人，除非病人自己拒絕知道或者希望家人先知道。在介紹目前可選的治療方案之後，也會直白地告知病人其預後情況。相反如果美國醫生自作主張，不經過患者同意而把病情告訴了不該告訴的人，那可是不得了的錯誤，是要吃官司的。

另一個顯著的文化差別就是「好死」和「賴活」之間的抉擇，在美國無疑問更傾向於前者，所謂優雅地老去，有尊嚴地死去。

這裡又不得不提醫院社工的重要性。一個好的社工可以成為病人信賴的朋友，更是解決問題的樞紐。我在重症監護室和一個中年社工工作交互甚多。他經驗豐富，一心為病患。在需要的時候，他甚至半夜跑來醫院協助醫生跟病患家屬討論。他也是醫院倫理委員會的成員，對那種實在沒親友可以做決定或者親友有無法調和的衝突時，倫理委員會就會出面做仲裁。

邁克89歲了，是個和藹的老先生。他因難治性腸梗阻入了很久的院，病情好好壞壞。他太太已辭世兩年了，病房裡還掛著他和太太昔日的合影。當我們問他是否有健康代理人，他避之不談家人，只是略帶悲傷地說生死已然看開，不想成為晚輩的負擔。他在病房度過了他的90歲生日，高興地享用著醫護人員給他買的生日蛋糕。而他的家人在詢問了當地各個醫院後，也終於找到了他，紛紛來醫院探望他。知道家人如此惦記他，邁克很開心，病情也慢慢好轉出院了。

生死契闊，但念無常，我們是和無常掰手腕的人，治病一定能救命嗎？生就一定是最好的選擇嗎？當病人被末期病痛折磨得生不如死，甚至已經成為植物人時，家人卻為了自己的目的而要求醫生「救」他； 這樣的「愛心」是否值得尊重？作為醫生，每個醫生都努力想讓病人活下來，但要活的有尊嚴，有希望。生或死是對我們的醫術和醫學科學進步最大的拷問。

來源：掌上醫訊自媒體鄧喬健專欄

鄧喬健先生簡介：

鄧喬健（Kenny Deng), 擁有北京醫科大學醫學學士、美國加州大學工商管理碩士和醫療衛生管理碩士學位。在美國從事醫療保險和醫院管理工作20年。曾任美國加州藍十字（Blue Cross of California)醫療提供者網路策略和分析的區域副總裁，加州藍盾(Blue Shield of California) 醫療提供者關係和運營的副總裁。現為菩提醫療首席保險顧問。

喬說美國醫療簡介：

掌上醫訊自媒體喬說美國醫療——菩提醫療集團首席保險顧問鄧喬健先生專欄，二十年美國醫療服務管理經驗，為您解開美國醫療面紗，傳遞美國華人醫務工作者的聲音！

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