中醫學：論病機層次和要素

中醫是直接從臨床中形成、發展的，所有理論沒有經過任何中間環節，和臨床具有極大的一致性，而一切理論都服務於臨床，一切臨床活動都以病機為中心。《類經》：「病機為入道之門，為硅步之法，法有未善，而局人心目，初學得之，多致終身不能超脫，習染既久，流弊日深」。但何為病機？《素問.至真要大論》：「本乎天者，天之氣也，本乎地者，地之氣也，天地合氣，六節分而萬物化生矣。故曰：謹候氣宜，無失病機。」「夫百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火，以之化之變也。經言盛者寫之，虛者補之，余錫以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相應，猶拔刺雪污，工巧神聖，可得聞乎？歧伯曰：審察病機，無失氣宜，此之謂矣。」病機是「天地合氣，六節分而萬物化生」的結果，是「風寒暑濕燥火，以之化之變」形成，「氣」為根本，所以「謹候氣宜，無失病機」、「審察病機，無失氣宜」。《類經》：「病隨氣動，必察其機，治之得其要，是無失氣宜也。……故藏五氣六，各有所主，或虛或實，則無不隨氣之變而病有不同也。」這裡的「氣」，並非僅僅是人體內的氣，而是大時空中，天地社會和人體相互交流聯繫併產生作用變化的信息流、能量場或精神力,而導致生命體發生病變的「氣」和這個氣對機體的危害機理則叫「機」。可見，凡研究天地社會和人四位一體交流聯繫之「氣」及其對機體影響的理論，都屬於病機範疇。

1.病機的四層次

「科學理論原理可以按階梯或等級的樣式排列。這座階梯的最後一級支撐在事實上，更恰當地說支撐在記錄和描述事實的判斷上，而最高一級則支撐在原則上。」 [2]從辨證論治角度出發，根據理論與臨床事實的關係，病機「階梯或等級的樣式排列」可分為四個層次：⑴病機理論基礎－《內經》，幾千年中醫理論發展都從屬於《內經》的理論原則。一部《內經》從大時空的角度闡述了生命體的疾病觀，是一切病機理論形成的根本。從《傷寒論》到金元四大家，從《瘟疫論》到葉薛吳王，上下近兩千年的醫療實踐就是很好證明。⑵基本病機，即疾病過程中病理變化的一般規律及基本原理，是對疾病過程總體認識和把握形成的具有高度概括性理論，是天地人在以疾病為基點的整體異常協同規律的認知，最具代表性的是《傷寒論》。⑶病病機，即具體疾病彼此相區別的、在一定時空中病變相對穩定的、具有相對獨立性的病機過程，帶有一般、普遍的特點。它勾畫了疾病從發生、發展到傳變它病的病變規律，不管那種疾病的變化發展的那個階段所出現的證候，都是在病病機的基礎上演變形成的，因此病病機在辨證論治具有規矩準繩的意義，是一種病的規範。⑷證候病機，即具體疾病在刻診時間的具體的病變機理，它不僅是病病機臨床規律的具體表現，而且是病病機因人、因時、因地、因治隨機發生的非線性的最小病機單元，為病之機括所在，反映病病機在當時、當地具體病人的病變之關鍵，是辨證的目的，論治之靶，具有個別、變易的特點，所以仲景要求「觀其脈症，知犯何逆，隨證治之」。中醫對證候病機的描述主要反映在病案之中（《傷寒論》除外），病案是中醫臨床事實的真實寫照，從病案中可以看出，證候病機的形成，很多時候不能僅僅依賴於病病機，還必須應用理論基礎、基本病機去進行分析。理論基礎、基本病機和病病機都是抽象的、書面的、一般的，是辨證論治的理論工具；證候病機則是臨床的、實際的、個體的，是辨證論治的具體目的所在。

病機的四個層次，從前向後是從理論逐步走向臨床，從普遍上升為具體，在辨證論治中反映出來，主要解決一般與個別、普遍和具體的關係，目的在於得到具體真實的證候病機，是中醫臨床的共同之路；從後向前是臨床逐步走向理論，在歸納演繹中得到發展，主要從個別中抽象出一般，從個體真實中形成群體真實，目的在於發現和形成新的病機學說，進而豐富中醫理論，是中醫發展的基本方向和途徑。

2.病機的要素及其關係

分析《素問.至真要大論》病機十九條發現，病機構成有：病因、病位、病性。該論所及病位有肝、腎、肺、脾、心、下、上，病因有火、濕、風，病性有熱、寒。如「諸痛癢瘡，皆屬於心」是病機的病位說明；「諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬於火」是病機的病因說明；「諸脹腹大，皆屬於熱」是病機的病性說明。病機十九條所論癥狀和病因、病位、病性的對應關係，是以「皆屬於某」為基準的多方位、多角度對應，即以五運六氣等等為主要內容的動態對應，故「審察病機，無失氣宜」，要求「必先五勝」。《傷寒論》還將病形作為病病機的重要構成。病形是病邪的有形與無形狀態，實質屬病因範疇，但和病因不同的是，病形是病因作用於臟腑氣血津液後的散摶表現形態，反映內在氣血津液等是否形成痰、瘀、水飲而為無形病邪所依附的摶結情況，是進行病的區分的重要病機標誌之一。傷寒誤下熱入，與水飲相結成有形之結胸病，未與水飲相結則為痞證。具體到證候病機，又還包括了病種和病勢在內，即該證候是單一疾病之證候還是多種疾病「合病」「並病」形成，其傳變趨勢如何，故其證候病機的構成有病種、病因、病位、病性、病形、病勢等六個要素項（病病機和證候病機都有病因、病位、病性、病形要素但有差異，此非本文所論）。

病機的臨床意義不僅在於病機要素，還在於病機要素關係。病病機和證候病機與臨床關係最為直接，區別病病機、辨別證候病機的關鍵有時就取決於病機要素關係。病機要素關係主要反映為：⑴病病機要素的核心構成不可分離，即病病機的基本要素構成是穩定的，其它要素雖然會發生變化，但在基本病機要素未出現質變之前，仍然從屬該病的病變範圍。《傷寒論》太陽病病位在肌表，病因是風寒，風寒在表、營衛失調是太陽病的核心，只要改變其中任何一個要素，那就不是太陽病，反之，不管是心下有水氣還是內兼鬱熱，只要風寒在表、營衛失調為基本病變，其證候仍屬於太陽病。⑵病機要素相互作用在病形上表現為某種反映態。病形可分為有形、無形，以病因、病位、病性作為載體，但無形之中有失和、郁、滯、遏、阻等不同反映狀態，有形之中有合、蓄、摶、結、積等不同反映狀態，這些不同反映態實質是病因、病性、病位在一定時間內相互關係的具體表現。如郁遏是風寒作用於肌表營衛的一種反映態，表現了病因作用病位呈現實的病性而構成的太陽傷寒特有的衛陽被遏、營陰鬱滯病機關係。風寒之邪，肌表之位和寒之病性不變，但郁遏的病形反映態發生變化，轉化為營衛失和的病形反映態，那就是太陽中風了，所以習慣上傷寒病稱之為「表實證」，中風病稱之為「表虛證」。⑶病性要素的標本、錯雜、格拒、亡竭關係。《名醫類案.卷二.內傷》載一案：因勞倦發熱，「醫作外感治，用小柴胡黃連解毒白虎等湯，反加，痰氣上壅，狂言不識人，目赤上視，身熱如火。眾醫技窮。八日後，虞診六脈數疾七八至，右三部豁大無力，左略弦而芤。虞曰：此病先因中氣不足，又內傷寒涼之物，致內虛發熱。因與苦寒葯太多，為陰盛隔陽之證。幸元氣稍充，未死耳。以補中益氣湯加熟附二錢，乾薑一錢，又加大棗生薑煎服」，二劑「微汗氣和而愈。」[3]該證病位要素有「狂言不識人」的心神異常，病性要素有「痰氣上壅」之實，病因要素有痰和「目赤上視，身熱如火」之火，簡單歸納就是痰火擾心之證，不能得到真實的證候病機，故「用小柴胡黃連解毒白虎等湯，反加」。由於該證病因是勞倦傷中氣，存在因虛而熱這樣的標本關係，反用「苦寒葯太多」，使因虛而熱進一步發展為「陰盛隔陽」的格拒關係。病性的標本、格拒關係以本為重、以內為要，錯雜關係則需要求證錯雜的病位、錯雜的多少，亡竭關係則需要明確亡竭的動因、亡竭的藏氣陰陽。

病機要素是基礎，病機關係是機括，離開要素便不存在機括，離開機括就沒有論治目標。

病機要素量和病機層次具有對應關係，病機層次越低要素量就越多，與臨床關係就越直接；病機層次越高要素量就越少，與臨床關係就越間接，但這並不反應臨床意義的大小。如五運六氣學說是中醫理論的頂尖學說，它不以具體的病機要素作為研究對象，但卻從時空宇宙演變規律中認識疾病，了解病機演變規律，所以有時通過運氣分析，就能夠把握病機，而獲得很好療效。《素問.六節藏象論》：「不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工。」因此，《內經》對診察病機要求「謹候氣宜」「無失氣宜」。但作為醫生臨床面對的是疾病反應出來的各種各樣的疾病信息，這些疾病信息畢竟是分析病機的入手處，把握疾病信息與內在病機的關係必然是每個醫生都應具有的基本功，所以《素問.至真要大論》以病機十九條形式論述癥狀與病機要素關係。

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