「劉某說」系列文章——ICU-AKI的腎臟替代治療時機及劑量（二）

接上篇

腎臟替代(RRT)治療開始時機

決定何時在危重病人中進行RRT仍然是治療危重病人的最具挑戰性的問題之一。雖然目前已經有了幾種成熟的方法，但在ICU環境下進行RRT有相當多的問題。

普遍認為，RRT開始的時機是我們需要進一步研究的關鍵領域。觀察RRT時間試驗的Meta分析表明，早期開始進行RRT，有改善預後的可能性，然而，對早期的定義仍沒有達成很好的共識。因為沒有評估RRT時間的標準等因素導致我們在這一領域缺乏標準化。

目前我們的RRT標準適應症主要是存在腎功能的嚴重紊亂，包括明顯的酸中毒，嚴重的電解質問題或液體超負荷。

在重症患者中，多器官功能衰竭的表現異質性常常被忽視，比如，我們常常重視改善和維持心臟功能，而對腎臟的關注不足；心肺復甦在內的治療過程可能對腎臟造成影響，其正常的排泄能力可能被損傷；此外，包括CKD和心力衰竭在內的合并症進一步限制了液體攝入；最後，藥物和營養管理有助於液體攝入的控制，以保持液體平衡。

與常規的ESRD患者的治療環境的不同，要求在ICU環境中對RRT應用有著不同的要求。我們已經著手規範ICU中RRT開始的時機，但尚未有正式的評估方法。RRT作為ESRD的最終治療手段，其在ICU患者中的應用應根據需要個體化定製。

我們提出了一個簡單的模式來解決這個難題，根據患者機體負荷和代謝能力，將患者分為不同組別，並制定系統的策略來解決問題。當負荷超過代謝能力時，有必要提供RRT來支持腎功能。目前這個模式仍在研究當中。正在進行的一些研究也是通過不同的方法來解決這一問題。預計這一領域的共同努力將最終為改善我們對這些病人的管理提供新的依據。

AKI中的透析劑量

AKI是ICU中常見的併發症，與高發病率和死亡率有關。 由於缺乏有效的藥物，當AKI嚴重時，RRT被認為是必要的治療選擇。 在過去15年中，許多研究集中在AKI患者RRT的強度（劑量）。 下面的描述內容為AKI患者中RRT的透析劑量的制定和其影響。

2000年，單中心隨機臨床研究首先報道，CRRT的劑量增加與死亡率降低相關。 此外，在膿毒症AKI患者中，在較大劑量組（45ml / kg / h）中發現存活率幾乎為常規劑量組兩倍。 然而，這些結論被兩個最近的大型多中心臨床研究所否定。這兩個最新的多中心隨機臨床研究——VA / NIH急性腎衰竭試驗網（ATN）和隨機評估正常與增強腎臟替代水平（RENAL）的研究發現，RRT劑量增加與患者結局改善無關。這些研究結果現在強烈地支持這樣的觀點：超過20-25ml / kg / h的劑量強度不會對嚴重AKI的危重病人提供更多的臨床益處。

膿毒症AKI中RRT的強度

據報道，ICU中AKI患者合并膿毒症的人數約為50％。據推測，膿毒症AKI中炎症因子的清除可能是有益的，因此，最近的一項多中心臨床隨機研究專註於膿毒症AKI患者的高容量血液濾過（HVHF）。 IVOIRE（強力caRE）的研究將HVHF（70 ml / kg / h）與標準體積的血液濾過（35 ml / kg / h）相比較。雖然在HVHF組中報道了一些溶質（尿素和肌酐）的清除率較高，但兩組患者之間的28天或90天死亡率沒有差異。最近的兩項薈萃分析進一步評估了AKI中RRT強度的問題。也發現HVHF與標準體積血液濾過之間的死亡率無差異，但在HVHF中發現較高的低磷血症和低鉀血症發生率。因此，（KDIGO）AKI臨床實踐指南建議CRRT的「正常（標準）劑量」應在20-25ml / kg / h範圍內。

結論

ICU中AKI的RRT起始時間目前仍未有一個公認的精確的標準，需要我們根據患者的容量情況、代謝情況、內環境等因素綜合考慮。

更大劑量的RRT並不能夠改善AKI或膿毒症AKI的預後。目前，置換量為20-25ml / kg / h推薦作為CRRT常規劑量。

患者的液體平衡也被認為是治療劑量的重要指標。

「劉某說」：關於AKI患者RRT開始時機和合適劑量的問題存在廣泛的學術爭議，這是很好理解的。因為AKI本身不是單一疾病，而是由不同原因導致的、病理生理過程各異的、各器官系統累及程度及嚴重程度各異的綜合征。以後的臨床研究在入組上也許應關注同質性疾病，不同種類的AKI應採用不同的RRT方案。目前情況下，我們仍強調依據患者具體病情和本單位經驗的個體化方案。

參考文獻Rinaldo Bellomo,Claudio Ronco,Ravindra L. Mehta4，et al .Acute kidney injury in the ICU:from injury to recovery: reports from the 5th Paris International Conference. Intensive Care (2017) 7:49.

本文限於內部交流學習，版權歸屬作者本人，如需轉載或出版請聯繫作者本人。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！