劉渡舟：抓主證，使用經方的治例

抓主證，使用經方的治例

《傷寒論》言不虛發，句句皆有實踐根據。我們一定要細緻地抓好主證，才能在實踐中發揮作用，更好地指導臨床治療。為了說明抓主證用經方的重要意義，試以個人的臨床治例說明如下：

(一)小承氣湯證

甘肅張某，男，小學教員。自述身體太虛，來求補藥。曾服人蔘健脾、十全大補等丸藥，病不愈而體虛更甚。自覺頭暈少神，四肢倦怠不欲勞動，不欲飲食，強食則腹中脹痛不支，大便秘結而小便黃赤。切其脈滑而有力，舌苔黃膩。

辨證：此非虛證，乃大實而有羸候也。由於胃家實熱內滯，而使胃氣不順，燥熱上熏，則頭目眩暈；腑氣不利，則腹脹痛不欲食；氣結於里，壯火食氣，是以四肢無力。夫土氣太過則成敦阜，必以瀉藥平之而方能愈也。

處方：厚朴15克 枳實10克 大黃10克

服藥一劑，大便瀉三次，周身頓感輕爽，如釋重負，而腹脹頭暈均蠲。

(二)吳茱萸湯證

丁某，男，53歲。主訴胸脅苦滿，胃脘痞脹為甚，飲食減少，食後則胃脹更甚，口中多涎，嘔吐涎沫，而頭昏眩不爽，脈弦緩無力，舌苔水滑。

辨證：此為厥陰寒證。厥陰寒邪則多動水，是以頭目眩暈而吐涎沫也。《傷寒論》378條：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之」是矣。

處方：吳茱萸12克 生薑15克 党參10克 桂枝6克 厚朴12克

服此方獲顯效後，又加減變化共服六劑而安。

(三)芍藥甘草湯證

賈某，男，53歲。癥狀是左腿肚子經常轉筋，發作時聚起一包，腿疼不能伸直。同時，患側的大腳趾也向足心處抽搐，疼痛難忍。切其脈弦，視其舌紅而少苔。

辨證：陰血不滋，筋脈絀急而腳攣急。

處方：白芍24克 炙甘草12克

連服四劑，而病不發。

(四)黃連阿膠湯證

陳某，女，25歲，未婚。患月經淋漓不止，已有幾個月，面色萎黃，疲乏無力。心煩難寐，偶爾得睡，則又亂夢紜紜，反增疲倦。父母憂之，請為診治。索其前服之方，率為溫補澀血之品。六脈滑數，舌色紅，舌尖尤甚。

辨證：心火上炎，無水以制，故心煩而難寐，因陽亢而不能入陰也。心主血脈，心火盛則血不歸經，而月經淋瀝不止。夫心火上炎，實由腎水之不升。故水火不濟，心腎不交為本證之關鍵。

處方：黃連10克 黃芩6克 白芍10克 阿膠10克 雞子黃2枚

共服五劑，月經方止，夜間得睡，心煩不發，飲食增加，其病得愈，取得了出人意料的療效。

趙某，男，49歲。因患肝炎病來京治療。患者口腔乾涸，舌體極硬而卷伸不利，言語受到障礙。其脈沉弦，舌紅絳而苔薄黃。

初診辨為：肺胃陰虛，津液不滋所致，用葉氏益胃湯而無效。

複診：證屬陰虛津少，似無可疑，繼投白虎加人蔘湯。然服藥數劑，毫無功效可言，使人困惑不解。

三診：詳細問其飲食起居情況，知夜間睡眠不佳，而心煩至甚，且失眠之後則口乾涸更為嚴重。余聆其言，結合心煩失眠與舌紅絳的特點進行了分析，方知此證為心火上炎、腎水不能上濟的病證。不清其火，則徒勞無功，乃改用黃連阿膠湯。服三劑，夜即得睡，而口舌乾涸頓釋。

(五)柴胡加龍骨牡蠣湯證

尹某，男，32歲。因受驚恐而患病，癥狀為：頭暈，失眠，睡則囈語頻作，胸脅苦滿，自汗而大便不爽，並時發癲癇。望其人神情獃滯，面色青，舌質紅，苔白而干，脈沉弦。

辨證：頭暈、胸滿、脈弦，證屬少陽為病；汗出不惡寒、大便不爽，證又兼陽明腑熱之象。此病得於驚恐之餘，而時發癲癇，又與肝膽之氣失和有關。《傷寒論》說：「胸滿煩驚……譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。」與此證極為合拍。

處方：柴胡10克 龍骨10克 牡蠣10克 生薑10克 黃芩10克 桂枝6克 半夏10克 生大黃6克 鉛丹4克(布包) 茯苓10克 大棗6枚

服一劑，囈語不發，胸脅滿去，精神好轉。

複診：又加竹茹10克、陳皮10克。服兩劑而病癒，癲癇隨之亦愈。

此證因余抓住了肝膽胸脅滿和精神方面的主證，選用了柴胡加龍骨牡蠣湯，因而取得了療效。

(六)豬苓湯證

崔某，女，35歲。因產後腹瀉，誤認是脾虛，曾服不少補藥，而病不愈。其脈沉而略滑，舌絳、苔薄黃，下利而口渴。

初診：作厥陰下利治之，投白頭翁湯，服後不見效。

複診：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，尿黃而不利。聆聽之後，思之良久，恍然而悟，此乃豬苓湯證。《傷寒論》第319條云：「少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。」驗之此證，小便不利，大便下利，肢腫而少寐，與豬苓湯主證頗為合拍。

處方：豬苓10克 茯苓10克 澤瀉10克 阿膠10克(烊化)

此方連服五劑，小便通暢，腹瀉隨止，而諸症皆除。

由上述治案可見，抓不住主證，則治療無功，抓住了主證，則效如桴鼓。然抓主證亦非容易，往往要幾經波折，才能抓住。

要做到抓主證，第一，要明傷寒之理，理明則能辨證論治，從而達到抓住主證的目的。第二，要熟讀《傷寒論》原文，反覆誦讀，能夠把主證記熟，在臨床時才能得心應手。由此可見，「抓主證」是辨證的最高水平。我認為，抓住主證，治好了病，也就發展了《傷寒論》的治療範圍，擴大了經方使用，使人增長了才智，就能繼承和發揚祖國醫學遺產，為人類健康作出更大貢獻。

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