不想收到天價醫療賬單？留學生請處理好醫療保險

編者按：170多萬美元的天價醫療費，將美國的「裸險」一族再次暴露到公眾面前。為了解決無法享受外國公費醫療的尷尬處境，除了購買保險外，留學生們可以做的，其實還有很多。

本文原載於《留學》雜誌總第82期

記者_李丹 編輯_西早 設計_李陽

近日，一則「中國留學生在美國遭遇天價醫療費」的新聞引發輿論熱議。據稱，一位「裸險」的中國女留學生在美國斯坦福大學醫院接受心臟手術，術後5天出院回家，旋即收到來自美國醫院和醫生的兩份賬單，費用竟然高達170萬美元，摺合人民幣1100多萬元。此事一經媒體報道，迅速在國內受到廣泛關注。天價醫藥費的背後，折射出中國留學生在國外醫療處境的尷尬處境。美國的醫療費用緣何如此高昂？西方國家實行什麼樣的醫療制度？留學在外，學生應該如何將用在醫療方面的費用降至最低？對此，《留學》記者將會一一進行解讀。

當地時間2017年5月4日，美國總統特朗普在白宮就美國會眾議院投票通過美國醫療法案發表講話

市場化的美國醫療

人均醫療支出比重大

在美國，醫療問題一直是個很嚴重又敏感的社會問題。美國的醫療費用昂貴，已成為一個不爭的事實。每任總統上任之後，都試圖攻克這一難題，但長久以來，這個問題始終沒有得到有效的解決，反而有愈演愈烈的態勢。據美國勞工統計局最新發布的《2015年消費者支出》報告顯示，2015年美國人平均醫療支出佔總支出的比重為7.8%。而根據美國政府2013年的醫療費用報告，美國年人均醫療支出達到8600美元(約合近6萬元人民幣)，美國醫療支出佔美國GDP總量的17.1%。而且這個支出比例還在逐年上漲。

美國的醫療政策是建立在市場基礎上的，因此，導致就醫需要支付頗為高昂的醫療費用。而美國醫療費用高昂，歸結起來，大致有兩方面原因：一是醫療成本高，二是醫療設施和藥物昂貴。醫療成本高主要是因為醫護人員的人工費用高。以培訓美國醫生為例，一名醫生要經過4年的本科學習、4年醫學院、4年在醫院博士(MD)的培訓和兩年的實習時間。算下來，培養一名合格的醫生在美國基本上需要26年左右的時間。專攻某一領域的醫生則需要博士後以上的學歷，至少需要32年以上的時間。

與學期漫長並存的，還有美國醫學專業的天價學費。據悉，在美國，選擇醫學專業，平均需要花費150萬美元(約合1000萬人民幣)左右的學費方可成為醫生。這種狀態之下，美國醫務人員的工資頗高，平均年薪為30萬美元，遠高於歐洲和日本（日本醫生的年薪平均為1000萬日元），而這些費用，最終都會轉嫁到患者身上。

另外，在實行醫療市場化的美國，醫院和醫生有自由定價權，也就是說，醫療費用自己定價。由於聯邦政府是美國醫療的最大購買方，其市場份額大約佔35%左右，因此，聯邦醫保的費率成為美國醫療服務的定價標準，事實上變成了聯邦政府以市場手段管理醫療服務和產品的一個重要機制。這意味著，在醫生開價之後，聯邦醫保憑藉著與醫方談判的能力，可以把價格拉低，而商業保險公司議價的結果可能比政府價稍高一點。但是沒有購買任何醫療保險的病人，按照法律規定，就有義務支付醫生開出的價格。這也正是美國看病貴的一個原因。

公費醫療or公私並行？

迥異醫療體制下的留學生處境不同

相比美國的「看病貴」，在英國，中國留學生看病費用並不昂貴，但是預約醫生的時間頗長。據悉，在英國參加全日制學習並且學習課程超過6個月以上的外國留學生，便可以得到國家醫療服務體系（NationalHealthService，NHS）公費醫療保健的資格。在學生剛入學時，都會去全科醫師診所（GP）註冊，如果生病，打電話到GP預約醫生即可。不過，如果不是急症，預約到幾天之後往往是家常便飯。

這樣的現狀，和英國現行的醫療體制直接相關。英國和加拿大，實行的都是公費醫療保險，政府直接從稅收中撥款給公立醫院，居民通過預約，可以獲得免費醫療服務。當然，其代價是，就診時間往往需要等待很長時間，不是幾個小時，而是幾個月。

在英國，NHS系統為英國居民提供全面的醫療保障。留學生每年度需繳納150英鎊的NHS醫療附加費（ImmigrationHealthSurcharge），才可以獲得與英國本地居民同等的NHS公費醫療服務。而加拿大政府的醫療保險是由各省政府負責提供的。國際留學生是否可以享受加拿大政府的醫療保險計劃，隨所在省份的不同而變化。

無獨有偶，在澳洲，政府也有著明文規定，每一個國際學生在澳期間（除個別特殊案例外）必需都要擁有一份OSHC（海外學生醫療保險）保險單直至學生簽證過期為止，投保OSHC是簽發學生簽證的必要條件。

而美國的醫療保障制度，則有著公私兩套系統，一是65歲的老年人和低收入人群通過參加聯邦政府和州政府的醫療福利計劃而獲得基本免費的醫療保險，針對老年人的是聯邦「老年醫療保險（Medicare）」，針對低收入者的是各州「醫療輔助保險（Medicaid）」。二是大部分美國人參加的商業醫療保險，從以友邦（AIA）、大都會（Metro）為代表的多達數百家保險公司里選擇其中一家購買醫保，公司會替你交80%左右。這類私營的保險公司往往價格高昂，所以，目前有4750萬美國人沒有任何醫療保險，佔15%的美國人口。因此，美國也就成為了發達國家中唯一沒有實現全民醫保的國家。

與美國相似，德國的醫療模式也是社會健康保險模式和商業健康保險體系並存。但不同的是，其主要是社會型的義務醫療保險，僱主和僱員繳納社會醫療保險後，政府對這筆基金（政府預算里也會做相應補貼）有統籌再分配權，保險金的再分配與參保人所繳納的保險費多少無關。

美國醫療體制被詬病良久，政府對此所做的改革努力並不算少，最著名的，便是前任總統奧巴馬的醫療改革。奧巴馬上台後，誓言要讓美國實現全民醫保。2010年3月，奧巴馬主導通過《患者保護和平價醫療法案》（簡稱「平價醫療法案」, Affordable Care Act, ACA,），其主要內容是要求各州擴大低收入者醫保項目的覆蓋面，政府給予相應補貼，將更多低收入者納入醫療救助體系，並鼓勵非營利性醫療保險的發展。而最具爭議的是「個人強制」條款，這一條款要求所有美國居民在2014年必須購買醫療保險，否則將面臨罰款。2014年1月，《患者保護和平價醫療法案》實施生效。

然而，「奧巴馬醫改」在美國社會引起巨大分歧。他所在的民主黨認為醫療服務屬於市場失靈的範疇，因此需要政府的有形之手通過社會財富的再分配進行改善，但保守的共和黨人更希望通過市場競爭來提高醫療服務效率和降低醫療費用。這種對政府干預的分歧因為選舉而政治化和意識形態化，連最早在馬薩諸塞州強力推動全民醫保的2012年共和黨總統候選人羅姆尼都強烈反對「社會主義」的奧巴馬醫改計劃，院外活動力量超強的保險公司和醫療及醫藥企業更不願意政府介入醫保市場。在奧巴馬離任後不久，其醫療改革遭遇巨大危機。

2017年3月24日，美國總統特朗普宣布廢除奧巴馬醫改措施。據媒體報道，新任總統1月20日上任後簽署的首個行政命令，就是凍結卸任總統奧巴馬的醫療改革計劃，並高調向公眾展示簽字令。他要求各聯邦機構不得再為擴大這部法律的普及面而發布新規、要求衛生與公眾服務部推遲實施醫改法中任何可能給各州政府、醫保提供方以及家庭和個人帶來「財政負擔」的條款等。近日又有媒體報道稱，5月5日，美國眾議院以217∶213的微弱優勢，表決廢除和替換大部分奧巴馬醫保法的議案，代之以特朗普醫改方案，不過尚需提交參議院最終表決。短時間內，美國醫療改革尚難有定論，民眾想享受平價醫療，還須時日。

留學生無法享受醫療福利

購買醫療保險不能少

在美國，支付不起高昂的醫療費用，便可以申請免費的美國聯邦醫療援助福利項目。如果沒有醫保也不符合聯邦援助資格，遇到重症大病，一些人選擇公立醫院看急診，按照法律，醫院不能拒收。看完病後囊中羞澀，一可無息分期付款，二可申請減免。若真的沒錢，欠費最後由政府埋單。所以，美國政府財政赤字中很大一部分源自醫療支出。

作為留學生，不能享受美國公民的醫療福利，美國醫療費用又相對昂貴，購買適當的醫療保險才能在突發的醫療事件中避免支付巨額的醫療費用。如果沒有醫療保險，在美國看一次看病就能讓留學生在財務上吃緊。

在美國，保險分為校內保險和校外保險兩類。一般來說，美國的高校都有留學生保險制度，留學生可以在入學的時候購買醫療保險，保費一般在每年300—600美元不等，和交學費的方式一樣直接交給學校保險費即可。但是，由於在校內買的保險局限比較大，往往只包括一些常規醫療的賠償，而且賠償的金額也不會太大，萬一在美國患上大病，學校的基本醫療保險無法補償所有的費用，所以對於有特殊需求的留學生來說，最好是到校外購買額外的附加險。保險條款複雜，根據每個學生的個人身體情況，需求也會不同，不能僅根據價格便宜來選擇。所以無論購買校內還是校外保險，都要先仔細了解，再來選擇。

美國醫院林立，對於剛到美國的留學生來說，有時不知如何就醫。一般情況下，保險公司會指定一些醫院，留學生可以在這些醫院就診。同時，美國紐約、洛杉磯、舊金山等大城市的中國城裡有不少中國人開設的診所，從跌打損傷、耳鼻喉科到針灸、開刀等，一應俱全，而且收費較低。

在美國看病必須要進行預約。首先，你要選擇一個主要醫生，在預約之前，醫療辦公室可能寄給你一份新病人需要登記和填寫的資料，填完資料後要及時交回。如被接受為新病人，你還需要把所選的主醫生的名字告訴醫療保險公司，這樣保險公司才會付費。其次，一旦你確定了預約時間，你就必須準時，不能遲到，如果因為某種原因不能前往，必須在24小時前打電話取消或重新預約，否則將被罰款。最後，就醫時必須攜帶身份證件和醫療保險卡。

在美就醫「小竅門」：

賬單可以「砍價」盡量購買非處方葯

眾所周知，在美國，只要和「看病」兩個字沾上邊，開出來的賬單上都會是天文數字。如果沒有保險的話，簡直讓人恨不得連看個感冒等小病都要回中國。就算有了保險，也要分保險種類，遇到低端的保險，由病人支付的部分還是相當可觀。然而很多人不知道的是，其實很多醫療賬單，都有討價還價的餘地。

據業內人士說，保險公司通常能拿到 60%的折扣價，而如果病人到醫院的財政處親自還價，通常來說也能拿到個七折。當然，最重要的是，你要開口問。如果你不問，就什麼都沒有。如果問了，折扣多少的決定權就在醫院方面。

據統計，雖然有80%的醫生在開藥的時候會考慮到價格而選擇價位更低廉的 generic，而不是brand-name葯，但只有 51%的醫生在選擇診斷測試時，會考慮價格。在選擇住院治療還是院外治療時，能夠考慮到價格因素的醫生就更少了，僅有 40%。如果錢對你來說是個問題的話，你應該跟你的醫生提到這一點，讓他在為你進行治療時，選擇低廉可行的方式。對於一些小毛病，比如耳朵感染、紅眼病等，你可以考慮購買非處方葯，這樣價格就更低，連講價都不需要了。

大部分醫生只負責醫治病人，不直接負責收費。如果你要找人調整賬單數目，你要找對人，通常來說，你可以找到醫療辦公室負責人。他們會進一步指點你找到直接負責賬目問題的工作人員。此時，便需要留學生像偵探一樣，對保險單和醫療賬單上面的每一條都弄得清清楚楚。如果有疑問，要主動給醫院和保險公司打電話，問清楚每一個問題，並做記錄。不要賬單上叫你付多少，你就付多少。

美國醫藥分開。醫生只負責開處方，而取葯要去藥店。美國的藥店也很多，去哪家藥店由自己決定。但是處方葯，包括很多普通的消炎藥都是要憑藉醫生開的處方才能購買的。所以私人醫生最好選擇華裔醫生，便於溝通。

得了重病需要住院時，叫救護車的好處是到了醫院不用排隊，但是要付救護車費。美國的大部分救護車服務是商業運作，很多醫保不涵蓋此項服務費用。因此也可以選擇自己去醫院，這時通常要先排隊等候。如果需要手術，最好向醫院諮詢為自己手術的醫生是否在自己的保險公司規定的範圍內，如果在醫保計劃中，則所有的費用全免。包括三餐和陪護。如果不是，就應該和醫院溝通爭取換一個在自己醫保範圍內的醫生。不然要繳納很昂貴的醫療費，並且後續的跟進醫治也由為你手術的醫生負責，這又會產生很大一筆費用。

如果出現醫療糾紛，建議請美國的白人律師，他們往往具有更多的話語權。

小常識普及

美國的醫療保險

根據美國自己的調查報告，其醫療保險普及率是非常高的，十個人中大概至少六七人就有醫療保險。

美國的醫療保險分為四類：

A. Health Maintenance Organization (HMO)，指健康維護組織

B. Preferred Provider Organization (PPO)，指僱主或工會提供的醫療保險

C. Point of Service (服務點)

D. Indemnity Plan(定額理賠制度)

美國主流的兩種醫療保險是A和B，C和D很少。HMO可以滿足基本的醫療保障，但是只能在指定醫院就診，留學生購買的保險一般都屬於這一類，但也不是所有州都強制留學生必須購買保險，比如阿拉斯加州就不強制。PPO則是高端醫療，對醫療項目和醫院不做任何限制。一般個人和中小企業流行HMO，PPO則是大企業的最佳選擇。

用HMO，只能看指定的醫生；用PPO雖然可以多看一些醫生，但是保險公司又把醫生分為兩類：內網和外網。內網的醫生，可以多報銷，好一些的保險公司可以報銷80%；外網的醫生，則少報銷或者拒絕報銷。

HMO和PPO都是不包含急診費用的。包含急診費用的保險，保額基本上是數千美元起，價格也根據加州政府醫療衛生部門發布的調查報告，在2014年，加州居民平均每年花費在醫療保險上的費用是95美元(占收入的1%)，到了2015年則上漲到325美元(占收入的2%)，然而到了2016年則瘋漲到695美元(占收入的2.5%)。

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