要想基護輕鬆過，「40條」知識點要牢記！

1.護理程序包括哪幾個步驟？

護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。

2.資料收集的方法有哪些？

觀察；交談；體格檢查；查閱相關資料。

3.病室適宜的溫度、濕度應保持在多少？

（l）病室溫度一般保持在18-22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22-24℃為宜。

（2）病室濕度一般保持在50%-60%為宜。

4.常用卧位有哪幾種？各適用於哪些患者？

（1）去枕仰卧位：適用於昏迷或全麻未清醒的患者；椎管內麻醉或脊髓腔穿刺後的患者。

（2）中凹卧位：適用於休克患者。

（3）屈膝仰卧位：適用於腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。

（4）側卧位：適用於灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者；臀部肌內注射的患者。

（5）半坐卧位：適用於心肺疾病所引起呼吸困難的患者；胸、腹、盆腔手術後或有炎症的患者；某些面部及頸部手術後的患者；恢復期體質虛弱的患者。

（6）端坐位：適用於心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發作的患者。

（7）俯卧位：適用於腰背部檢杳或配合胰、膽管造影檢查時的患者；脊椎手術後或腰、背、臀部有傷口，不能平卧或側卧的患者；胃腸脹氣導致腹痛的患者。

（8）頭低足高位：適用於肺部分泌物引流的患者；行十二指腸引流術的患者；妊娠時胎膜早破的患者；跟骨或脛骨結節牽引的患者。

（9）頭高足低位：適用於頸椎骨折作顱骨牽引的患者；顱腦手術後的患者。

（10）膝胸卧位：適用於肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療的患者；需矯正胎位不正或子宮後傾的患者；促進產後子宮復原。

（11）截石位：適用於會陰、肛門部位檢查、治療或手術的患者，產婦分娩。

5.特殊患者更換卧位時有哪些注意事項？

（1）對有各種導管或輸液裝置者，l應先將導管安置妥當，翻身後仔細檢查，保持導管通暢。

（2）頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放鬆牽引，並使頭、頸、軀幹保持在同一水平位翻動；翻身後注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。

（3）顱腦手術者，應該取健側卧位或平卧位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦幹，導致患者突然死亡。

（4）石膏固定者，應該注意翻身後患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。

（5）一般手術者，翻身時應該先檢查敷料是否乾燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應先更換敷料並固定妥當後再行翻身，翻身後注意傷口不可受壓。

6.約束具使用時有哪些注意事項？

（1）嚴格掌握應用指征，注意維護患者自尊。

（2）向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。

（3）約束具只能短期使用，並定時松解，協助患者經常更換體位。

（4）使用時肢體處於功能位置；約束帶下需墊襯墊，鬆緊適宜；密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環。

（5）記錄使用約束具的原因、時間、觀察結果、護理措施及解除約束的時間。

7.疼痛的評估內容有哪些？

疼痛的部位；疼痛的時間；疼痛的性質；疼痛的程度；疼痛的表達方式；影響疼痛的因素；疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。

8.常用的疼痛評估工具有哪些？

數字式評定法；文字描述式評定法；視覺模擬評定法；面部表情測量圖。

9.如何應用0-5文字描述法評估疼痛？

0級無疼痛。

1級輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。

2級中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。

3級。重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。

4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。

5級無法忍受：嚴重千擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。

10.壓瘡分為哪幾期？簡述其發生的原因。

依據其嚴重程度和侵害深度，可以分為四期：

淤血紅潤期；

炎性浸潤期；

淺度潰瘍期；

壞死潰瘍期。

發生原因：

（1）局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。

（2）局部經常受潮濕或排泄物刺。

（3）石膏繃帶和夾板使用不當。

（4）全身營養不良或水腫。

11.簡述機體活動能力的分度。

0度：完全能獨立，可自由活動。

1度：需要使用設備或器械（如拐杖、輪椅）。

2度：需要他人的幫助、監護和教育。

3度：既需要有人幫助，也需要設備和器械。

4度：完全不能獨立，不能參加活動。

12.簡述肌力的分級。

0級：完全癱瘓，肌力完全喪失。

1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。

2級：可移動位置但不能抬起。

3級：肢體能抬離但不能對抗阻力。

4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。

5級：肌力正常。

13.如何為脈搏短的患者測量脈率？

為脈搏短絀患者測量脈率，應由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發出「起」「停」口令，計時l分鐘。

14.測里血壓的注意事項有哪些？

（1）定期檢測、校對血壓計。

（2）對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

（3）發現血壓聽不清或異常，應重測。

（4）注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。

15.測最血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響？

（1）袖帶纏得過松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。

（2）袖帶纏得過緊，可使血管在未注氣前已受壓，測得的血壓值偏低。

16.何謂潮式呼吸？

潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然後再由深快到淺慢，經過一段時間的呼吸暫停（5^-3.秒），又重複以上的周期性呼吸，周而復始似潮水起伏。

17.冷療的禁忌部位有哪些？為什麼？

（1）枕後、耳廓、陰囊處：以防凍傷。

（2）心前區：以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導阻滯。

（3）腹部：以防腹瀉0

（4）足底：以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。

18.熱療的禁忌證有哪些？

（1）未明確診斷的急性腹痛。

（2）面部危險三角區的感染。

（3）各種臟器出血。

（4）軟組織損傷或扭傷的初期（48h內）。

（5）皮膚濕疹。

（6）急性炎症反應，如牙跟炎、中耳炎、結膜炎。

（7）金屬移植物部位。

（8）惡性病變部位。

19.鼻飼前應評估的內容有哪些？

（1）胃管是否在胃內且通暢，確定胃管在胃內後方可注人。

（2）有無胃儲留的現象，若抽出的胃內容物>100ml，則暫停鼻飼。

20.正常人24h尿量是多少？何謂多尿、少尿、無尿？

正常人24h尿量約1000-2000ml，平均1500ml.多尿：指24h尿量經常超過2500ml.少尿：指24h尿量少於400ml或每小時尿量少於17ml.無尿：也稱尿閉，指24h尿量少於100ml或12h內無尿。

21.簡述24h尿標本的採集方法。

（1）晨7點排空膀朧，此後的尿液全部收集於一個大的清潔容器內（如乾淨的痰孟），至次日晨7點，將最後一次尿液排人容器內，測量總量並記於化驗單上。

（2）將全部標本混合均勻，從中取出20ml左右的標本，放在潔凈乾燥的容器內儘快送檢。

（3）某些特殊化驗，需視具體情況添加防腐劑。

22.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些？

（1）保持床單清沽、平整、乾燥。

（2）及時清潔會陰部皮膚，保持清潔乾爽，必要時塗皮膚保護劑。

（3）根據病情採取相應的保護措施，男性患者可採用尿套，女性患者可採用尿墊、集尿器或留置尿管。

23.給葯時應遵循哪些原則？

（1）按醫囑要求準確給葯：嚴格執行醫囑，對有疑的醫囑應了解清楚後方可給葯，避免盲目執行。

（2）嚴格執行「三查七對」制度。

（3）安全正確給葯：合理掌握給葯時間、方法，藥物備好後及時分發使用。給葯前解釋並給予用藥指導。對易發生過敏反應的藥物，使用前了解過敏史。

（4）觀察用藥反應：藥物療效、不良反應、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應等。

24.口服給葯時，注意事項有哪些？

（1）需吞服的藥物通常用40-60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。

（2）對牙步有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應用吸管吸服後漱口以保護牙齒。

（3）緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。

（4）舌下含片應放於舌下或兩頰郭膜與牙齒之間待其溶化。

（5）抗生素及磺胺類藥物應準時服藥，以保證有效的血葯濃度。

（6）服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物後不宜立即飲水。

（7）某些磺胺類藥物經腎臟排出，尿少時易析出結晶堵塞腎小管，服藥後要多飲水。

（8）一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化葯及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯後服，催眠葯在睡前服。

25.口服鐵劑治療的注意事項有哪些？

（1）為減少胃腸道反應，可在飯後或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。

（2）液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。

（3）鐵劑可與維生素C；、果汁等同服，以利於吸收；忌與抑制鐵吸收的食物同服。

（4）服用鐵劑後，大便變黑或呈柏油樣。停葯後恢復，應向患者說明原因，消除顧慮。

（5）按劑量、療程服藥，定期複查相關實驗室檢查。

26.常用的口腔護理溶液有哪幾種？各有何作用？

生理鹽水清潔口腔，頂防感染；1%-3%過氧化氫溶液防腐、防臭，適用於口腔感染有潰爛、壞死組織者1%-4%碳酸氫鈉溶液鹼性溶液，適用於真菌感染0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.1%醋酸溶液適用於綠膿桿菌感染2%-3%n硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌0.08%甲硝噢溶液適用於厭氧菌感染

27.氧療分為哪幾種類型？各適用於哪類患者？

（1）低濃度氧療：吸氧濃度60%以上。適用於單純缺氧而無二氧化碳儲留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復甦後的生命支持階段。

（4）高壓氧療：指在特殊的加壓艙內，以2-3kg/平方厘米「的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。

28.氧氣霧化吸入的注意事項有哪些？

（1）拍正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶內勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。

（2）霧化時指導患者用嘴深長吸氣後屏氣1-2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6-8L/min.

（3）注意觀察患者痰液排出情況，霧化後協助患者清潔口腔。

29.青黴素過敏性休克的臨床表現有哪些？

（1）呼吸道阻塞癥狀：表現為胸悶、氣促伴瀕死感。

（2）循環衰竭癥狀：表現為面色蒼白、冷汗、發給、脈細弱、血壓下降、煩躁不安等。

（3）中樞神經系統癥狀：表現為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。

（4）其他過敏反應表現：可有蕁麻疹、噁心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。

30.簡述青黴素過敏性休克的急救護理措施。

（1）立即停葯，使患者就地平卧。

（2）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素。0.5-1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該葯0.5ml.

（3）氧氣吸入。當呼吸受抑制時，應立即進行口對口人工呼吸，並肌內注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管或配合施行氣管切開。

（4）抗過敏。

（5）糾正酸中毒和遵醫囑給子抗組胺類藥物。

（6）如發生心搏驟停，立即行心肺復甦。

（7）密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，並做好病情動態記錄。患者未脫離危險期前不宜搬動。

31.靜脈穿刺工具如何分類？

根據導管置人的血管類型可分為：外周靜脈導管、中心靜脈導管。根據導管的長度可分為：短導管、中等長度導管、長導管。

32.靜脈留置導管如何進行沖管及封管？

（1）沖管方法：沖管液通常為生理鹽水，採用脈衝式沖洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進行沖管；picc導管應用10ml以上的注射器進行沖管。沖管液的最小量應為導管和附加裝置容量的2倍。

（2）封管方法：

鋼針方法：將針尖留在肝素帽內少許，脈衝式推注封管液剩0.5-1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大於拔針速度），確保留置導管內充滿封管液，使導管內無藥液或血液。

無針接頭方法：沖管後拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，夾畢小夾子拔除注射器。

33.簡述輸液中發生急性肺水腫的原因及處理措施。

原因：

（1）輸液速度過快，短時間內輸人過多液體，使循環血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。

（2）患者原有心肺功能不良。

處理措施：

（1）立即停止輸液並通知醫生，進行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈迴流，減輕心臟負擔。

（2）給子高流量氧氣吸人，一般氧流量為6-8L/min.同時濕化瓶內加人20%-30%的乙醇溶液。

（3）遵醫囑給予鎮靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。

（4）必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓以阻斷靜脈血流，每5-10min輪流放鬆一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解後，逐漸解除止血帶。

34.輸液中發生空氣栓塞時患者應採取何種體位？為什麼？

應將患者置於左側卧位，並保持頭低足高位。該體位有利於氣體浮向右心室尖部，避開肺動脈人口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進人肺動脈內，逐漸被吸收。

35.甘露醇使用中的注意事項有哪些？

（l）嚴禁作肌內或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。

（2）不能與其他藥物混合靜滴。

（3）靜脈滴注時，宜用大號針頭，250ml液體應在20-30min內靜滴完畢。

（4）在應用脫水劑的過程中，應密切觀察出人量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。

（5）可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。

36.根據紅細胞膜上抗原的種類。血型分為哪幾種？

（1）A型：紅細胞膜上只有A抗原者。

（2）B型：紅細胞膜上只有B抗原者。

（3）AB型：紅細胞膜上有A，B兩種抗原者。

（4）o型：紅細胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。

37.輸血中發生過敏反應如何處理？

（1）輕度過敏反應，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物。

（2）中、重度過敏反應，應立即停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素。0.5-1ml，靜脈注射地塞米松等抗過敏藥物。

（3）呼吸困難者給予氧氣吸人，嚴重喉頭水腫行氣管切開。

（4）循環衰竭者給予抗休克治療。

38.輸血中發生溶血反應的原因有哪些？如何處理？

原因：

（1）輸入了異型血。

（2）輸入了變質血。

（3）Rh因子所致溶血。

處理措施：

（1）立即停止輸血，並通知醫生。

（2）給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫囑給予升壓葯或其他藥物治療。

（3）將余血、患者血標本和尿標木送化驗室進行檢驗。

（4）雙側腰部封閉，並用熱水袋熱敷雙側腎區，解除腎小管痙攣，保護腎臟。

（5）鹼化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉溶液。

（6）嚴密觀察生命體征和尿量，插入導尿管，檢測每小時尿量，做好記錄。

（7）若出現休克癥狀，應進行抗休克治療。

（8）心理護理：安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。

39.病情觀察主要包括哪些內容？

（1）一般情況的觀察：發育與體型、飲食與營養狀態、面容與表情、體位、姿勢與步態、皮膚與黏膜等。

（2）生命體征的觀察。

（3）意識狀態的觀察。

（4）瞳孔的觀察。

（5）心理狀態的觀察。

（6）特殊檢查或藥物治療的觀察。

（7）分泌物、排泄物及嘔吐物的觀察。

40.如何判斷瞳孔大小？

自然光線下，瞳孔直徑為2-5mm，平均為3-4mm.病理情況下，瞳孔直徑小於2mm為瞳孔縮小，小於Imm為針尖樣瞳孔。瞳孔直徑大於5mm為瞳孔散大。

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