手術環境和思維慣性對術中決策的潛在影響

手術環境和思維慣性對術中決策的潛在影響

北京大學眼科中心 馬志中

手術總不會是一馬平川，個個平順。同樣一類手術，患眼情況不同總會有難有易。術中意外和併發症可有多寡，但不發生則不可能。術中發生的事件是考察系統的穩定性和手術者的應變能力與決策水平的試金石。

在系統影響方面：重點說手術環境；

在手術者方面：集中討論思維慣性的影響。

管理學中影響決策的主要因素：環境，組織文化，過去的決策；決策者對風險的態度；決策的時間緊迫性（有限性）；決策的對象；決策的執行者。

環境因素對手術決策的影響：有人說中國醫生的手術技術水平不比發達國家差，這是井中之蛙說出來的話，因為他不懂得手術平台對手術質量的影響。

1.手術環境：機器的故障率；手術器械隨手可得性( 某三甲醫院ENT手術中植入物、手術台上等待足足一小時）；手術用品缺乏的可替代性；腳板的熟悉程度；術者的舒適度；室內溫度、濕度；異地手術。

2.手術環節：換台的組織銜接性；與麻醉師的合作水平；台下護士對機器設備和物品器械的熟練度；台上護士的專業水平；患者手術相關準備、知情同意、化驗檢查、重要器官功能檢查、常規準備等。

3.患者因素：呼吸舒適度；頭枕舒適度；手術廢液泄漏到後腦後背及脖頸；室溫；心血管的管理；最佳麻醉時限；施給術者的緊迫感；患者的疼痛反應給術者的壓力；血壓、心臟狀況和血糖的變化給術者的影響；患者術中突然排便等。

4.術者因素：術者的手術前心理準備狀態。手術室外玩命狀態還沒換擋就進了手術室；糟糕情緒帶進手術室；「無緣無故踹貓了一腳，貓見誰咬誰的例子」是管理學中常常舉的例子。手術室護士長常常說：「今天頭兒的臉色不對，大家都小心點！」生動地反映了手術者進手術室時慣常的情緒狀態。

5.手術室工作氣氛：術者糟糕情緒對手術參與人員的影響。醫療安全系統不健全，時有發生的醫療糾紛；糟糕管理環境下不該發生的形形色色與科研相關的環節問題；教學安排撞車；等等。行政事務裝了一腦子，怎麼還有好情緒？難怪有人說：今天無緣無故挨了頭兒的一頓「狗屁嗞」！天下沒見過一個氣急敗壞的人手下能幹出好活兒？

6.團隊的組織文化：快樂環境/壓抑環境是個選擇問題。組織中影響力最大的人選擇哪者，久之將成為組織的文化模式。總體上的壓抑模式，會直接影響工作質量。親身經歷過一夥骨科醫生，很怪，手術台上和台下完全是兩個人，台上凶神惡煞，台下和藹可親！台上那些表演幾乎與賭徒在賭場的表現並無二致。

依據管理學的理論：

從中不難看出：手術環境中的不利因素可直接影響手術質量。

心理取向對術者在事件中決策的影響

2002年諾獎經濟學得主卡尼曼的「前景理論」定律：在面對所得的時候，人們總是保持謹慎的慣性，不願冒風險！面對失去的時候，人們又會為極其微小的機會變成勇敢的冒險/賭博者。

趨利避害選擇取向

面對A和B兩個選擇，A是肯定能贏1000元，B是50%幾率能得2000元，而50%幾率無所得。

—通常人們選A。

—人類原始趨利避害的求存需求。

損失恐懼選擇取向

換種說法：A代表肯定損失1000元，B是50%損失2000元，50%損失是0。這時大多數人會選B。這時規避風險的慣性思維就會拋在腦後，反正都得損失，還不如賭一把！「一不做二不休」的血就衝上頭！

—對損失的恐懼改造了心理取向。

實際上，兩種表述本質一致，因為你本可得2000元，結果你選了1000元，於是就失去1000元；概率上說，50%可能得2000元，就等於50%可能（相對於可得2000元）不損失，而50%可能一分不得就等於有50%可能（相對於可能得2000元）損失2000元。

—本質雖一樣，是人們面對得失時的慣性思維在決策中發揮了作用。

臨床工作，手術是個比較特殊的工作方式，它有時間限制，有顯著階段性、程式性、節奏性和技術上的密集性和嚴格性，很像演奏一首樂曲，既要遵守音準、音質、時程的嚴格性，又要做出流暢、藝術水準和感染力。判定的唯一標準是效果！

正是由於手術有了這種特殊的工作性質，慣性思維這隻無形的手才最容易伸進來，隱形地左右著你的決策取向！因為在序貫的運行之中，沒有理性考慮的太多餘地，慣性最容易主導你的決策。

• 術中活動性出血，眼底持久紅色風暴，越急越看不到眼底；

• 手術中後囊破裂，植入晶體風險加大，不植又不好交代；

• 晶體核掉入玻璃體腔；

• 視網膜被意外切出破孔；

• 球內異物反覆夾取失敗，損傷網膜出血看不到異物……

都會使術者產生恐懼，從而賭博的心理取向佔主導，結果是輸得更慘！

以上羅列情況是什麼？是手術中併發症，是突如其來，是面對損失！此時的思維的心理取向是容易賭博衝動！衝動佔上風，理性退位！有解嗎？有！簡單：回零！/返回原處，迷路時最基本的方法/刺殺時的預備用槍。

併發症意味手術難度加大！正確的選擇是：

• 設法回到你最熟悉的路線！

• 採用你爛熟的操作技術！

• 倘若你找不到起點，勸君不要前進!

要克服本能發出的衝動，看住影子而不是太陽！《維加聖城》中的一句台詞

你會問：網膜切出口子，後囊已經破裂，還能和原來一樣嗎？還能返回原處嗎？說的不是這個意思！說的是讓你回到網脫手術的開頭！是回到無囊膜的人工晶體植入規範手術上去！返回原處是讓你回到你能駕馭的起點，於是等於化難為易！如果你能回到原處，就如同回到了家！這時再給你放送《回家》的薩克斯獨奏曲，你才有心境去欣賞！

一旦衝動的程序被啟動就會發生「Cascade」。「衝動是魔鬼」「欲擒故縱」都是這個意思。因為你的敵人正盼著你衝動！啟動衝動的是:失去,已成定勢而無計可施！如果在你焦頭爛額之際有人勸你保持冷靜，無異於火上澆油。好像事兒已經發生了，你老婆在旁邊說「我早就說過這事兒不行，你非得那麼干！」那時的你，恨不得一口嚼了她！

但如果在這時你有走出困境的出路成竹在胸，氣定神閑、泰然自若將屬於你！找到出路才是壓力（Stress）的有效釋放！才是賭博的衝動峰迴路轉、理性修復！

慣性思維另一大害處是容易駕輕就熟。經久便是麻木。缺陷和錯誤熟視無睹，被當做本來如此，不用糾正，也沒必要糾正。

某眼科醫院病房有5名主任醫師，因為相互轉著圈的矛盾平時老死不相往來。倘若聽說對手弄來啥「新玩意兒」，遂派自己的「特務」學生去偷看。奇怪的是：他們所犯錯誤卻驚人的一致!

15年前，一美國眼科醫生從上海到南京講學，中途車禍小腿骨骨折，他被拉進南京某三甲醫院（有三位院士）。當這個美國人看到這個醫院的醫療環境和常規工作狀況時，要了幾軸繃帶和兩個夾板堅決要求離開，同行的美國同事問他原因，他說「這個地方好像不是能治病的地方」。但那個醫院裡人們從來沒感覺出自己的醫院有啥不對勁！

毋庸置疑，慣性可以把一項技術常規化、定型化，保持質量穩定，使每次操作更精進。但是就因為輕車熟路的麻木而使人怠惰，磨損著創新的銳氣。

保持手術質量不斷提高和不斷創新,實質上是找到那個「業精於勤」與克服慣性思維的平衡點。一項技術不經過百次、千次的重複，「精」是不可能的。而「新」恰恰是那個熟中生的「巧」。巧從何來？就是克服了思維慣性所得！創新不是做夢做出來的！老愛做夢的人是無新可創的！創新是啥？其實是無數重複的層壓蓄積的新能量；是盛滿「一樣」的容器中，被擠出來的一個不一樣。一個別色！所以創新是日復一日重複中的等待；是任性平淡中的不麻木！

因此，一個有出息的外科醫生是懂得思維慣性固有屬性的人。是一個煩務纏身、可以麻木而沒麻木的人。

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《中華實驗眼科雜誌》，轉載請標明出處！

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