腰椎間盤突出症的非手術療法

視病變的病理生理與病理解剖進程不同，其癥狀對機體的影響及轉歸亦不同，並以此來決定治療方法的選擇。但原則上，各組病例均應以非手術療法為開端，此不僅使患者免受手術之苦，且可觀察病程發展，以求獲得修正診治方案的依據。現將非手術療法分述於後。

(1)病例選擇：

首次發病者：原則上均應先行非手術療法，除非有明顯的馬尾損害癥狀時。

癥狀較輕者：其病程可能持續時間較長，但髓核多為突出，而非脫出，易治癒。

診斷不清者：常因多種疾患相混淆，難以早期明確診斷，多需通過邊非手術治療、邊觀察、邊採取相應的檢查措施以明確診斷。

全身或局部情況不適宜手術者：主要指年邁體弱的患者，或施術局部有其他病變者。

其他：包括有手術或麻醉禁忌證，或拒絕手術者。

(2)目的與具體措施：

非手術療法的主要目的不外乎以下5點，並應根據其要求而選擇相應的方法。

休息：為任何傷病恢復的基本條件，尤其是對患病椎節更為重要。根據病情可採取以下措施：

A.絕對卧木板床休息：適用於病情較重者。

B.卧床加牽引：亦適用於重型，尤其是髓核突出者或在髓核脫出的急性發作期。

C.腰圍制動：用於輕型或恢復期者，其中以石膏腰圍最佳，其次為皮腰圍或帆布腰圍。

促進髓核還納：除休息具有使髓核還納的作用外，主要方式還有：

A.骨盆帶牽引：以24h全天持續牽引最佳，有效率可達60%以上，尤其是對髓核突出者。一般持續3周，3周後更換石膏腰圍。

B.機械牽引：即用各種牽引裝置，包括機械或電動牽引床進行間歇性牽引。適用於急性突出者，有效率略低於前者。

C.手法推搬：術者徒手將患者腰椎置於牽引(拉)狀態下施以手法推搬，以使突出的髓核還納。有效率視操作者而異。

消除局部反應性水腫：根袖處水腫不僅是引起劇烈根性痛的主要原因之一，且易引起繼發性蛛網膜粘連，因此，應設法使其早日消退。

A.類固醇注射療法：除常用的靜脈滴注外，尚可採取硬膜外注射或骶管注射等。

B.利尿葯：一般口服雙氫克脲塞即可。

C.局部按摩：通過使局部肌肉解痙及促進血液循環而達到消除根部水腫目的。

D.理療或藥物外敷：作用與前者相似。

促進髓核溶解、吸收：這是近年來為部分臨床學家所感興趣的臨床課題之一，雖有療效，但褒貶不一。作者認為，凡今後可能手術的病例均不應選用。當前臨床上常用的藥物有：A.膠原酶：國內已生產，目前處於試用階段。B.木瓜凝乳蛋白酶：國外多用此葯，其副作用較少。

A.病例選擇：

a.有效病例：主要是診斷明確的腰椎間盤突出症患者，其病史不短於2個月，行其他非手術保守治療無效;患者有手術指征，經保守治療無效;以及經手術治療效果欠佳者。

b.下述病例不應選擇：對木瓜凝乳蛋白酶過敏者;患腰椎間盤突出症並有椎管狹窄或側隱窩狹窄的患者;患腰椎間盤突出症，出現足下垂以及膀胱、直腸功能障礙等嚴重神經癥狀者;孕婦或14歲以下的兒童。

B.常用藥物：臨床應用木瓜凝乳蛋白酶。在應用時，將木瓜凝乳蛋白酶溶於蒸餾水5ml內，使溶液呈2000U/ml，5ml溶液內含1萬U，相當於木瓜凝乳蛋白酶20mg。人體應用木瓜凝乳蛋白酶的劑量為2～12mg，平均每個椎間盤為4mg，超過180mg，往往可致24h內死亡，平均致死量為0.25mg/kg，鑒於退變和突出的椎間盤組織的主要成分是膠原組織，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反應，Sussman及Mann提出應用膠原酶(collagenase)進行椎間盤溶解。膠原酶為白色粉末，每瓶含酶150U，重11mg。應用時，將膠原酶100～150U溶於4～6ml等滲氯化鈉注射液內即可。

C.注射方法：

a.麻醉：可全身麻醉或局部麻醉，但應有監護。

b.術前用藥：地塞米松5mg溶於50%葡萄糖溶液60ml，靜脈注射，以預防過敏反應。

c.注射方法：患者側卧位，用15cm長的19號針穿刺，距中線右側10cm，平腰4～5或腰5～骶1間隙，與軀幹矢狀面呈50°～60°角度進針。當針尖觸到纖維環時，可有沙礫樣感覺。針通過纖維環進入椎間盤內，攝腰椎前、後位片及側位X線片，以確定進針的確切位置。理想的針尖位置應在中線經椎弓根的最內側。然後，用脊髓造影劑1～2ml做椎間盤造影，以確定病變的椎間盤部位和破裂形態。在病變的椎間隙注入木瓜凝乳蛋白酶1～2ml，每毫升含酶2000U。藥物應緩慢注入，時間要在3min以上。椎間盤造影時，若顯示兩個椎間隙異常，可行兩個椎間隙注射，最大劑量為1萬U分散注入多個椎間隙，注入藥物後留針5min拔出。如果穿刺進針不能通過側方途徑進入椎間隙，則應終止注射療法。而不能經中線硬脊膜、蛛網膜下隙入路進針入椎間盤。因為，水溶性碘造影劑及高濃度木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛網膜下隙出血、蛛網膜炎等神經併發症。

術後患者可感腰背痛，一般持續2～3天，對有嚴重腰背痛者可做理療或用肌肉鬆弛葯。原坐骨神經痛可很快緩解。術後第2天即能下地活動或出院。注射後1～6周可從事輕工作，3個月可從事重體力勞動。

E.併發症：髓核化學療法的併發症發生率為2%～3%。McCulloch統計了北美近1.7萬例髓核化學溶解療法病例，併發症發生率為3.2%。常見的併發症有：

a.過敏反應：暫時性皮疹，發生於化療後數天，無需特殊處理;暫時性紫癜兼或有低血壓，見於化療後數分鐘，激素靜脈注射可迅速消退;過敏性反應，化療後數分鐘內出現全身蕁麻疹、嚴重低血壓、支氣管痙攣，應用激素緊急靜脈注射。北美醫療中心曾報道過敏死亡2例。

b.椎間盤炎：可為化膿性椎間盤炎或無菌性椎間盤炎。前者對抗生素有效，後者原因不清，表現為腰背痛和椎間盤高度明顯減小。

c.灼性神經痛：因穿刺針損傷神經根和神經鞘膜，木瓜凝乳蛋白酶通過損傷部位滲透入神經纖維內所致。

d.繼發性椎間孔或椎管狹窄：經化療後，50%的病例椎間隙明顯變窄，導致椎間孔變小，壓迫神經根。由於椎間隙減小，硬膜外結締組織形成，可引起局部椎管狹窄，稱為髓核化學溶解後的椎管狹窄症。表現為化療後早期癥狀明顯緩解，但後期又出現原先的癥狀。鑒於這一情況，國內大多數醫院都沒有開展髓核化學溶解療法。

促進腰部肌力恢復：對非急性期病例均應促使患者積極地進行腰背肌功能鍛煉，以增強骶棘肌而有利於腰部功能的康復。

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