重症醫學為的是「讓病人活」

ICU，一個離死亡很近的地方，因為在這裡，收治的都是極其危重的病患。

ICU，一個離希望更近的地方，因為在這裡，醫務工作者為了挽救生命而不懈努力。

說到ICU，或許很多人的第一反應是，瀕臨死亡的患者才會來這裡。

對，也不對。

這裡收治的，確實是極其危重的病患，但ICU絕非病人去世前必須走的一關。病人來到這裡唯一的原因，就是還有活的希望。劉大為說：「我們時時刻刻想著讓病人活！有質量地活！」

作為我國重症醫學科第二代領軍人物，協和醫院重症醫學科主任。多年來，劉大為致力於重症與血流動力學的系列研究與臨床治療。

雖身為指南制定者，但在他看來，任何東西，一旦成為共識指南，就落後了。因此，他一直站在最前沿，推動著醫學認知邊界的延伸與拓展。

劉大為坦言：「醫學就要抓住你感興趣的東西，全心投入到裡面。沒有什麼盛大的場景，都是在工作中一點一點琢磨出來的。」

「下一步怎麼做，問問病人」

協和ICU實行主管醫生24小時負責制，只要這個病人歸你管，無論上下班，你都必須是對這個病人最了解的那個人。作為科室主任，劉大為雖然已很少親自管理某一位病人，但每天早上7點，你一定能在病區捕捉到他正在查房的身影。

ICU里的患者很多都是無意識的，無法通過語言向醫生傳遞信息。此時，監測設備上每分每秒產生的生命指征，就是病人的話語。醫生只有「聽」懂這些，才能給出最準確的治療。

比如設備顯示，病人血壓低了，心率快了，有可能就是病人在「說」，我的血容量不夠了；也有可能是「說」，我出現了心衰，此時就不是血容量不夠，而是血容量多了。兩者是截然相反，這就在考驗醫生的水平了。

有經驗的醫生通常會再看看病人的靜脈是不是怒張的，或者測一測中心靜脈壓，如果壓力很低，就可以判斷這個病人是血容量不夠了。這樣一步一步進行，治療才會非常精準。

某天早上，劉大為主任正在叮囑一位前天夜裡值班的年輕大夫，PiCCO單子上一定要將每時每刻的數據都記清楚，數據越詳盡越能看出整個病情的演變，從而確定下一步的治療方案。

劉大為常對年輕醫生說：「下一步怎麼做，問問你的病人。病人是我們最好的老師，也是我們所有問題的起點和終點。」

有統計顯示，在重症治療過程中操作如果遲了1小時，病人死亡率便會上升8.8%。協和重症醫學科副主任隆雲形容劉大為主任為「福爾摩斯」，說他總能在第一時間，抓住病人生命鏈條上最弱的那一環，給予精準治療。

劉大為是我國最早提出呼吸窘迫綜合症（ARDS）「過程論」學說的專家。他確信，疾病的發生、發展總是遵循著一定的規律逐步發展的，將疾病的發展分成若干階段，然後按不同階段的病情施用不同的治療，只要疾病還在進程中，醫生就有機會制止或扭轉它。這一學說拓展了ICU工作理念，為更多危重病人戰勝疾病帶來新的生機。

「沒有病情的突然變化,只有病情變化被突然發現。」劉大為說，「遇到問題，就要問自己，你真的離病人足夠近嗎？」

拓展認知邊界，醫學是自我否定的科學

不斷思考，不僅令劉大為成為重症界的「福爾摩斯」，還令他在開拓醫學認知邊界的山丘上越爬越高。

「我一直覺得，醫學是一個自我否定的科學。」劉大為說。發現問題，提出猜想，證實理論，醫學認知的邊界就是在這個過程中不斷拓展。「我要一直站在最前面這個位點上！」

2015頒布的《重症血流動力學治療-北京共識》是國內外首個針對血流動力學治療理念和實踐的共識。其中，「應儘可能維持較低的中心靜脈壓」 —— 這個觀點完全顛覆了重症醫學曾經的認知。而它的產生就是劉大為不斷問自己「為什麼」得來的。

休克早期復甦過程中，增加靜脈迴流量從而提高心輸出量是改善組織灌注的重要手段。幾十年來，大家為了增加靜脈迴流量的做法是 —— 給病人輸液，其中休克患者液體復甦的目標就是通過中心靜脈壓來指導的。

但近些年，臨床上越來越多的研究卻發現，過於激進的液體復甦會導致病人體內的液體超負荷，導致包括腎臟、心臟和肝臟等重要器官的間質水腫，從而使得嚴重感染、外科手術、外傷及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。業界逐漸有聲音說：「中心靜脈壓沒有用，別用了。」

這讓劉大為很是納悶，明明這個參數是從病人身上採集來的，為什麼那麼多人說它沒用呢？有沒有可能，不是這個參數沒用，而是我們還不懂？

為了深刻理解中心靜脈壓，劉大為閱讀了諸多文獻。他認為，之所以說中心靜脈壓沒用，是因為人們把它等同於了容量指標。而當我們把兩個概念分開後，就容易解釋多了。

根據靜脈迴流理論，靜脈迴流量決定於體循環平均充盈壓和中心靜脈壓的壓差，當體循環平均充盈壓升高或中心靜脈壓降低，靜脈迴流量增多；反之則靜脈迴流量減少。既然治療休克的目的，是要讓血液迴流，那麼中心靜脈壓單純作為壓力指標時，自然越低越好。

這是一種全新的理解，不但改變了原來的方向，把意義擴展了，而且令理論更實用。在這個全新理論的指導下，器官功能衰竭發生少了，急性呼吸窘迫綜合症發生率降低了，心臟得到更好保護，病人死亡率明顯下降。

劉大為表示，類似的思考對他來說是一種「自然而然」的事情。對於有疑問的事情，他總是要第一時間搞明白，把腦子裡的扣兒解開。通常看文獻，他會從一個點延伸出一整條邏輯鏈。「醫學要抓住你感興趣的東西，全心投入到裡面。沒有什麼盛大的場景，就是在工作中一點一點琢磨出來的。」劉大為笑道。

被挑戰吸引，他將協和標準推廣到全國

人都得有一個要突破、要挑戰的東西，有一個體現自身價值的地方。重症醫學正是劉大為的歸屬之所。

1982 年，劉大為從中山醫學院醫學系畢業，被分配到北京協和醫院外科實習。彼時，我國重症醫學方興未艾，重症醫學第一代領軍人物 —— 陳德昌教授剛從法國歸來。

一次演講上，陳德昌教授在台上興緻勃勃地談著重症醫學，談著它的新理念、新技術、新設備、新希望……在一片嶄新的天地，哪裡都是新鮮，哪裡都是挑戰。台下，年輕的劉大為被這種新鮮深深地吸引了。就這樣，實習結束後，劉大為成了陳德昌教授的第一名研究生。

「現在想想，在重症醫學科工作真的很有成就感。有些病人，別人都覺得他活下來的希望非常渺小，但是通過評估，用重症醫學的方法進行治療之後，他竟然活下來了！」他笑著說，「這應該是促使我選擇重症醫學科最重要的原因。」

萬事開頭難。協和醫院ICU（當時叫加強醫療病房）剛剛誕生時，醫生少，病房內只有一張床，其他科室對ICU也是知之甚少。那時，在陳德昌教授的指導下，劉大為經常要到各科病房與危重病人的主管醫生商談，希望他們把病情危重而救治把握不大的病人交給ICU，給雙方一個機會。

那幾年，劉大為幾乎每天都吃住在病房，不分白晝地守護在病人身邊，觀察病情、監測療效。北京協和醫院ICU的醫生可以說是我國最早配備尋呼機的一批人，不為時髦，只為保證隨叫隨到。從劉大為當ICU醫生開始，基本沒有節假日，一年365天，一周7天，一天24小時，只要病人需要，隨叫隨到。

只要病人有百分之一的希望，就投入百分之百的努力。辛勤的付出終於有了結果，在成功地救治了幾個危重病人後，專科醫生、病人及家屬開始注意並信任起這個新興的科室，一些病區的醫生開始主動將危重病人送到ICU。「這也給我們增添了不少信心。」劉大為說。

ICU成立的第二年，病區的床位就增加到七張。劉大為與中國重症醫學的成長相輔相成，1984年，北京協和醫院創建了中國第一個重症醫學科，劉大為成為這個科室的第一位住院醫師。

在這些沒日沒夜的日子裡，劉大為深受老一輩協和精神熏陶，有問題大家一塊商量，有新知識一起學習，有新發現興高采烈地分享。「問題終於解決時，大家都會感到無比的快樂。」劉大為說，「現在回想起來，那段時間也是我在臨床上收穫最多的日子。」

13年後，劉大為挑起了協和乃至中國重症醫學科領軍人的重擔。後來又籌建了中華醫學會重症醫學分會並任第一屆、第二屆主任委員。他帶領協和ICU，使多器官功能障礙綜合征、嚴重感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征等急重症患者重獲生的希望。他將協和精神凝固到規範中，將協和標準推廣到全國。

世界醫學領域最具影響力的110名專家之中，劉大為赫然在列。

「理越辯越明，碰撞才能出真理」

受老一輩們的熏陶，劉大為主任遇到問題喜歡商討，喜歡辯論。在他看來，問題不怕爭辯，很多問題越辯越明。「我喜歡有人來和我爭辯，反而怕什麼都不說的。」他笑言。

在科室月度總結會上，筆者就碰上了一次辯論大會：當病人出現危機情況，血氧低時，是否進行氣管插管？如何操作？

有人說：「是不是第一時間上VA-ECMO風險更小？」

「上VA的前提是，確認缺氧是導致肺動脈高壓加重的主要原因，解決了缺氧，肺動脈高壓就能下來。」劉大為說，「但如果缺氧不是肺動脈高壓加重的主要原因，那就沒有理由上。」

「毛細血管後肺高壓，可以插管，毛細血管前肺高壓，就沒有插管必要性，風險太大。」

「我們假定，現在沒有使用ECMO的條件，非得要氣管插管呢？怎麼樣過這關？」

有大夫一聽，回答：「插管是為了解決低氧，怎麼解決插管過程中的低氧？」

這時又有人建議：「插管同時，給病人高流量吸氧。」此言一出，立刻有不少贊同意見。

「好，要沒有人反對，我們就趕快把這條寫成規範。以後給肺動脈高壓病人插管，都按照規範來。」

「除此之外呢？」劉大為又問道。

「鎮定肌松葯要給到位，不能在插管時產生痙攣，給肺動脈高壓危象機會。」

「但鎮定肌松藥物會導致血壓下降啊！」

「提前建立中心靜脈通路。腎上腺素抽好，備上，血壓一掉馬上注射。」

「用了腎上腺素，肺動脈高壓不是更厲害了？能不能做到用了鎮定肌松葯後，不掉血壓呢？」

……

「辯論場」上，「選手」們你一言我一語，氛圍甚是熱烈。辯論到最後，其實並沒有得到一個固定的結論，但劉大為眉眼間卻透著滿足。「其實剛才討論的這些，我們寫不出來規範，但以後一說氣管插管，就要想到我們今天說的這麼多事兒，關鍵位點要能抓住，要能提前想到。」

在劉大為看來，規範指南要遵守，但不能被它框住。「所有地方都用規範，就不需要我們這些人了，我們就是要彌補規範中存在的漏洞，想得更多。」

在這種爭論、分析中，醫生獨立思考能力越來越強。多年來，北京協和醫院ICU人才輩出，他們除完成大量危重病人的救治外，還經常赴全國各地參與危重病人的搶救和會診，並為全國許多醫院培養了大量臨床骨幹。

學術上，劉大為也會有意識地創造爭辯氛圍。曾經在「重症醫學全國學術研討會」上，作為主任委員的劉大為專門為「ICU需不需要SWAN-GANZ導管監測」的問題擺了個熱熱鬧鬧的辯論台，讓正反雙方各抒己見，讓每個人都有機會講內心真實的想法。

劉大為同時發現，在一些大型學術交流活動中，如果只安排一些大家所謂的持正確觀點的人發言或報告，一些持相反觀點的人往往不開口，失去與大家交流的機會，這對工作很不利。所以他經常有意設置爭辯，引導大家暢所欲言。碰撞出真理，這才是新學科生命力所在。

不拋棄一個同事，不放棄一個病人

2003年非典暴發，劉大為作為北京市指揮中心專家組成員，奔忙於各種會診搶救中。而隨著疫情升溫，衛生部決定在中日友好醫院建立兩個SARS重症監護病房。劉大為臨危受命，率隊轉戰那裡進行救護。

當時，疫情形勢嚴峻，不僅是病人人數在增加，醫護人員的感染率也在增加，沒有人知道去了會怎麼樣。「很多病人原本和我們一樣，也是醫生，只是在最困難的時候，他們為了完成自己的職責，倒在了搶救的第一線。」重症醫學科副主任醫師周翔曾在一篇文章中這樣寫到。

「真的就像上戰場一樣，但是沒有一個醫護人員退縮。」回憶十幾年前的情景，劉大為仍是歷歷在目。「有個剛畢業的小護士，頭一回離開父母，就住到了SARS隔離區；柴文昭、周翔、王郝他們幾個走之前都去剃了光頭；協和的廚師隨隊跟到那裡作戰，整晚守在電話邊，就為了給醫護人員做頓他們想吃的飯菜……」

當時，劉大為已是指揮中心的專家組成員，按規定不應該上一線，但是他還是去了，而且沖在了最前面。「大家都是這樣的，你說我能不進去嗎？我是科主任，我的病人，我的同事都在裡面，憑什麼不讓我進去！」當時他心裡有個信念，不光把裡面的病人治好，還得把科室人員一個不落地帶回來。

警戒線包圍著醫院，重重大門深處，是醒目的「污染區」。這裡是抗擊 SARS 的最前線，這裡幾乎每一項操作都充滿了危險。

一位醫生曾在文章中記錄了這樣一段劉大為在污染區的工作場景：當我們來到一個進行機械通氣的病人床旁，病人意識還是完全清楚的，見到我們查房，似乎有些激動，劇烈地咳嗽起來，大量痰液從氣管插管湧出，劉大為主任立即上前為病人吸痰。一切都如此自然。

事後，很多人問過劉大為當時的想法，他回答：「我並不覺得這是多英勇的事，我是醫生，不就是干這事兒的嗎？」

抗擊非典最艱難的那段時間，重災區的醫生護士以一個月為限期輪班。而作為團隊領導者的劉大為則全程在線。

任務結束後，全體醫護人員被隔離到長城腳下一個度假村。期間，有文藝匯演團前來慰問。舞台上，演員們演著非典期間醫護人員的動人事迹，台下，大家卻哭成一片。兩個節目後，劉大為趕緊叫停：「我們干都幹完了，別演了，人心裡有些東西是不能往外倒騰的。」

其實，醫生都是普通人，只是做著一份特殊的工作。他們堅守著對生命的尊重，不拋棄，不放棄，守護著醫學這片凈土。

【 筆者手記】

劉大為主任常說：「生活豐富多彩，工作才能轟轟烈烈。」實際上，他的興趣愛好甚是廣泛。他喜歡繪畫，在他的建議下，重症病房的走廊上掛著六幅不同年代，不同風格的畫作，為緊張的工作環境增添了一抹藝術氣息；他喜歡話劇，尤愛北京人藝，《嘩變》、《茶館》更是心頭所好；他喜歡交響樂，能一耳朵分辨出演奏主調的樂器……

然而，繁忙的重症工作令他只能忙裡偷閒，享受愛好。他絲毫不以為意，甚至可以說忙碌的工作令他樂在其中。「當你做的工作是你喜歡做的，就會把它當作生活的一部分，不會覺得累。」

劉大為兩部手機的保護殼都是薄荷綠色的，和重症監護室的工作服顏色一致。他說，綠色，是生命的顏色，同時，這個顏色能夠令人保持冷靜。管中窺豹，或許可見他對工作的熱愛。

他說：「我不是不圖任何回報的人，但我所要的回報，不是金錢、地位和名譽，而是一件你覺得很難達到的事情，通過自己努力終於達到之後的滿足，這種滿足帶給我的快樂任何物質都無法替代。這個過程中所有的苦和累，與這種快樂相比都算不了什麼。」

醫生檔案

劉大為 ——

北京協和醫院重症醫學科主任

兵器譜認證

擅長多器官功能障礙綜合征（MODS）、嚴重感染和感染性休克等多種危重病的治療。積極進行對危重病的研究工作，包括對 MODS 的治療和預防的研究、血流動力學研究，及對機械通氣、血液凈化治療、感染的防治等方面的科研工作。

專家簡介

劉大為1982 年畢業於中山醫學院。1987 年畢業於中國協和醫科大學研究生院。曾赴加拿大渥太華大學醫學院繼續重症醫學的學習及研究工作。 1996 年晉陞為教授、主任醫師。1998年獲得國務院頒發的政府特殊津貼。獲得「衛生部有突出貢獻的中青年專家」稱號，2005 年被美國重症醫學院授予榮譽教授（FCCM）稱號，是中華醫學會重症醫學分會第一屆、第二屆主任委員，中國協和醫科大學北京協和醫院重症醫學科主任、教授、主任醫師、博士研究生導師。曾獲得國家科技進步二等獎，兩次獲得北京市科技進步二等獎，中華醫學科技二等獎等多項科研獎項。榮獲第六屆「首都十大健康衛士」稱號。

多年來，劉大為及其所帶領的團隊一直致力於重症與血流動力學的系列研究與臨床治療。已在國內外發表學術論文近200餘篇；劉大為教授的論文被國內外高度關注，在通過elsevier出版集團旗下全球最大的同行評議學術論文索引摘要資料庫Scopus選出的2014、2015年中國高被引學者榜單中，居醫學領域110名最具世界影響力的醫學專家前列，並成為國內重症醫學界被引用率最高的專家；同時，中國醫學科學院醫學信息研究所的查引發現，相關引用達到1500餘次，而且相關工作內涵也始終居於目前國際前沿的關鍵位點。

在國際上，最先頒布了《重症血流動力學治療-北京共識》；主編《臨床血流動力學》、《實用重症醫學》、《重症醫學年鑒》等著作。作為重症醫學領頭單位，劉大為帶領北京協和醫院重症醫學科團隊主持召開八屆《協和重症與血流動力學大會》，建成重症血流動力學治療協作組、並積极參与全國及各級學會或各級醫院的各種學術活動，積極推進重症與血流動力學治療體系最新的理念、進展及應用技術。全面提升了全國各級醫院以感染性休克為代表的重症的血流動力學治療理念與水平。

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