No.8—X線片的局限性及CT的有效性（下）

最新 06-07

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翻譯：小遠（文章配圖來源網路）

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這是根尖周炎診斷·治療概念的第8篇文章

根管治療中診查·診斷的重要性

——————以X線片為中心

4.X線片的局限性及CT的有效性（下）

X線片中的透明區域只代表皮質骨吸收現象

此外，在解讀X線片時不得不需要注意的是透明區域僅代表皮質骨的吸收現象（圖28）。由Bender等（2003）發表的論文證明了海綿骨內的病變是無法以透明區域的狀態呈現在X線片中的4,5）也就是說，透明區域的大小並不代表著根尖周炎的大小，請注意不要被透明區域的大小所迷惑。

圖28-a

42歲，男性。左下磨牙呈發散性疼痛，故來院就診。左下6，7之間存在瘻孔，且左下6, 7均存在叩診痛。通過X線片可觀察到左下6存在透明區域，從瘻孔的位置來看初步判斷造成該癥狀的原因在左下6上。但讓患者試著咬住棉卷後發現，疼痛感主要集中在左下7。半信半疑地針對左下7進行了治療，急性癥狀得到了緩解。

圖28-b

對左下7的根管填充材料進行一定程度的除去後發現根管內存在溢膿現象，隨後拍攝了CT。當CT影像呈現在眼前時，我甚至一度懷疑起自己的眼睛。左下7處的透明區域面積幾乎是左下6的兩倍，並且已經惡化到接近下牙槽神經的程度。著者此時意識到，診斷結果有時會完全超出自己的預想。

由於左下6的皮質骨內存在根尖周炎，因此可X線片即可拍攝到清晰的透明區域，但由於左下7的炎症越過了皮質骨延伸到海綿骨內，因此無法通過X線片獲取正確信息。

圖28-c

隨後，對左下6進行了治療。由於無法通過術前拍攝的X線片對根尖周炎進行讀影，因此在術後通過拍攝CT進行了確認。雖然一般不建議為了確認狀態拍攝CT，但在得到患者同意後，著者免費為患者拍攝了CT。

因此，即使是相同的面積的根尖周炎，前牙的牙槽骨寬度較小且頰側的皮質骨接近於根尖，所拍攝的牙片中透明區域部分會看起來比實際上更大一些。與此相對，磨牙部的牙槽骨較寬，皮質骨和根尖周炎存在一定距離，因此透明區域部分就看起來就會小一些（圖29）。

圖29

由於X線片中的透明區域僅代表皮質骨的吸收現象，上頜前牙的牙槽骨寬度和下頜磨牙的條件不同。即使是相同的面積的根尖周炎，前牙的牙槽骨寬度較小且頰側的皮質骨接近於根尖，因此視覺透明區域會比較接近實際情況，而磨牙部透明區域部分就看起來就小一些。因此，前牙就較容易發現根尖周炎。

一直以來，上頜側切牙都被認為是容易發生根尖周炎的部位。上頜側切牙確實是根尖部易彎曲且十分複雜的部位，且頰側骨較薄。結合上述原因，我們或許可以得出通過X線片的透明區域部分能夠較輕鬆地確認根尖周炎狀態。

在著者畢業後不久參加的一場演講會中，當時的講師提出了如果炎症的面積較大，通過長期使用氫氧化鈣藥劑進行臨時性根管填充將會起到一定程度上的緩解作用的觀點。但是，並不代表根據X線片的透明區域面積就能決定處置方針並對難易程度和預後做出判斷。

相反地、即使是在進行過治療，根尖周炎得到控制的情況下，也只能說明治癒了皮質骨的部分，而在海綿骨內仍有可能存在根尖周炎，因此需要更加詳細地進行讀片（圖30）。

那些在X線片中看起來像是被治癒的病例

圖30

39歲，男性。右下4存在雙根管。癥狀消失且X線片中透明區域變小，但是通過CT可觀察到海綿骨內存在根尖周炎。可知由於下頜隆突使該病例看起來像是已經治癒了。

也就是說，所有活髓牙的海綿骨內都有可能存在根尖周炎。CT常用於種植體治療時的檢查，但實際上也能給根管治療提供大量所需信息。

但如果為所有病例都拍攝CT，就會引起輻射量的問題，並不可行。相反，由咬合性外傷引起牙周膜擴大及牙髓腔的細微變化等不明顯的部分則只能通過X線片診斷（圖31,32）。

僅通過X線片進行診斷的微小變化

圖31

62歲，男性。初診時上頜前磨牙部左右各只有一顆鬆動的牙齒，無法保證垂直高度。1存在牙周膜腔擴大說明前牙承受了過大的負擔。可能是由於切牙切嵴發生咬耗，並由此引起牙冠碎裂，使患者擺脫了咬合性外傷。現在未觀察到牙周膜腔的擴大。由於切牙切嵴的咬耗使牙齒自然挺出，右下1遠中部分的骨缺損現象發生了改善，這一點讓人非常感興趣。

圖32

30歲，女性，初診時6遠中存在齲齒，通過X線片可觀察到牙冠部牙髓腔的近中部存在透明區域。由於該患者在其他醫院曾接受過正畸治療且前牙由於外部吸收引起牙髓炎，經過一番思考後不採取根管治療，僅實施嵌體製備，並對過程進行了觀察。由於外部吸收加劇，最終還是實施了拔髓治療。牙髓腔的細微變化只能通過X線片進行確認。

因此影像診斷的原則是細緻地進行X線片的讀片，並時刻將這些影像與正常狀態下的牙片影像進行對比判斷，通過這些基礎訓練培養CT讀片技術，並使CT發揮出自身的長處。

小知識

什麼時候需要拍攝CT呢？

經驗尚淺的醫師當被問拍攝CT的時機以及適應症時，一定要注意不能隨隨便地讓患者拍攝CT，而盡量只在遇到難以診斷的病情以及無法通過一般方法改善的病情時拍攝CT。著者使用的CT機是PLANMECA公司產的Pro Max 3Ds（CG）（照片 1），其具有一定的偽影去除功能並可一鍵操作，深得著者的喜愛。但它也有充填過牙膠尖的根管讀片困難等缺點。除去牙膠尖後再進行拍攝能夠有助於掌握更加準確的根管形態。通過CT片可以確認的內容如表1所示。