如何選擇產科手術麻醉方式

梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

女性妊娠本為自然的生理過程，在此期間生理以及器官功能均可能產生變化，而由於綜合性原因，近年剖宮產率畸形增高，導致產科手術增多。產科手術麻醉需要經過仔細斟酌。麻醉師在整個麻醉過程中可能遇到各種情況，需要作出相應的處理，既要滿足手術需求，也需要保證母兒的安全，因此對麻醉藥物以及麻醉方式可能對母兒產生的影響需要全面考慮。麻醉方式的選擇需要根據產婦的情況以及手術進行考慮，各有利弊。

1局部浸潤麻醉

局部浸潤麻醉適合絕對禁忌椎管內麻醉及飽胃的產婦，局部浸潤麻醉鎮痛並不完全，可以保存宮縮，但肌肉無法鬆弛，因此為手術操作增加了一定的難度，而且在麻醉的過程中，使用大量局麻藥，很容易造成母體及胎兒中毒，危險性較高，所以目前已經被淘汰。

2硬膜外阻滯麻醉

近些年，國內外在行剖宮產時，首選的麻醉方法就是硬膜外阻滯麻醉，硬膜外阻滯麻醉的止痛效果非常好，很可靠，麻醉平面及血壓均較為容易控制，可以將麻醉平面控制不超過Ts，宮縮痛可以完全解除，而且宮縮並無明顯的抑制情況發生，手術區域的肌肉均已鬆弛，很利於手術的操作，對胎兒的呼吸循環沒有影響，在操作方面來說，非常簡單，術後併發症少，效果可靠，對母體及胎兒不良影響少，阻滯的效果非常好，可以抑制產婦在術中出現的應激反應。硬膜外導管在術後可以留置，有利於術後鎮痛，硬膜外注入的50μg芬太尼，可以降低術中出現的內臟牽拉痛。

阿片類藥物是目前硬膜外最常使用的藥物，可以在術中與術後提高鎮痛效果，但是也有可能造成阿片類藥物存在於產婦乳汁中，因此造成無法進行母乳餵養，影響母嬰的母乳餵養生理行為。不過據國外文獻報道[6]，硬膜外使用芬太尼並不會對母乳餵養產生影響。而對於已經行局麻藥物使用芬太尼進行分娩鎮痛，但是需要急診進行剖宮產產婦來說，術中已經使用了局麻藥物，再使用芬太尼，或者不使用芬太尼，相比之下並無明顯的優點，反而會增加產婦出現嘔吐及噁心等不良反應的發生。

3蛛網膜下腔麻醉

蛛網膜下腔麻醉最早在1902年便開始進行，但當時由於麻醉工作人員未經過系統的培訓對該技術頻繁使用，且並未採取麻醉監護，導致了較為頻繁的併發症發生，而引起了人們的質疑，一度被認為為產科最為危險的麻醉方式。如今醫學不斷發展，麻醉監護的的規範化，蛛網膜下麻醉已經較為常見。

蛛網膜下麻醉的優勢在於其迅速的起效時間，且麻醉效果也令人滿意。雖然其有著低血壓發生的風險。根據相關文獻報道[8]蛛網膜下麻醉對於先兆子癇患者而言可能更加危險，相較於硬膜外麻醉，有著更高的低血壓發生率，但並不能充分說明在產科手術中硬膜外麻醉更加有優勢，兩者所引起的低血壓持續時間均較短，且可及時的進行糾正。經過相關文獻對兩者新生兒Apgar評分以及血氣分析進行對照觀察，兩者結果類似。

而蛛網膜下麻醉相較於全麻無論從麻醉效果和安全性上看優勢均較為明顯，全麻常需要輔助呼吸，雖然蛛網膜下麻醉有時也需要輔助呼吸，但其可能性較全麻更低。接受全身麻醉的產婦術後紅細胞壓積會更低，有時需要輸血。兩者對於剖宮產產婦均屬於安全的麻醉方式，但選擇蛛網膜下麻醉可能對母兒更加有利。

蛛網膜下麻醉常見的併發症為術後發生的頭痛，經過研究發現是由於穿刺針所致，目前對蛛網膜下麻醉所採用的穿刺針進行了改進，導致了術後頭痛發生率已經逐漸降低。目前推薦採用小型的穿刺針，在不影響麻醉效果的同時可大為降低頭疼的發生率。而常見的低血壓問題可以採用減少局部麻醉藥物的用量，擴容等措施進行預防，在相對安全的條件下採取蛛網膜下麻醉。且由於麻醉學的進展，新麻醉藥物的開發，使蛛網膜下麻醉所採用藥物的選擇面更廣，有了更廣闊的應用環境。

4全身麻醉

精神高度緊張的產婦、患有精神病的產婦、不適合採取椎管內麻醉的產婦均可以選擇全身麻醉，全身麻醉可以完全消除產婦的恐懼及緊張等負面心理情緒，麻醉誘導的速度快，發生低血壓的幾率低，可以保持良好的通氣，優點眾多，很適合以上情況產婦選擇。但是全身麻醉具有一定缺點，容易造成產婦嘔吐，或者返流，從而導致誤吸，嚴重會造成死亡。而且全身麻醉的操作管理比較複雜，對麻醉師的全面技術要求較高，設備條件要求完善，而麻醉的用藥不當，或者是維持過深，都會對新生兒呼吸循環造成抑制，無法保證母嬰的安全。

為了預防全身麻醉易出現的危險，需採取禁食預防誤吸，麻醉前也可以肌內注射0.5mg阿托品，0.2mg格隆溴銨，提高食管括約肌的張力。快速誘導插管時，可以選擇現將1mg維庫溴銨，或者1mg泮庫溴銨給予產婦，可以很好的消除由琥珀膽鹼造成的肌顫。誘導時，要盡量避免給予產婦過度的正壓通氣，並行環狀軟骨壓迫，可以閉鎖食管。術後待產婦清醒後，將氣管導管拔除。

目前有部分學者認為，阿片類藥物和麻醉藥物對胎兒的影響是可逆的，是無害的。對於患有腦血管疾病和心血管疾病的產婦選擇使用麻醉藥物及使用劑量時，不應該擔心影響胎兒健康，從而有所限制。但是目前並沒有證據可以證明全身麻醉的麻醉深度會對胎兒造成不良影響。

5腰麻-硬膜外聯合麻醉

相較於目前的麻醉方式，該方式繼承了持續硬膜外麻醉的用藥靈活性，同時術後鎮痛效果好。藥物用量較小，堪比蛛網膜下腔麻醉，效果卻更加優秀。該方法在剖宮產術中被普遍運用，成為了可供選擇的安全麻醉方式。但該方式並非沒有缺點，腰麻-硬膜外麻醉聯合阻滯可能發生感覺異常，且發生率較高，同時在術中需較大量使用麻黃鹼，但經過使用情況來看，無論是新生兒評分還是血氣分析，效果均非常好。

腰麻-硬膜外阻滯麻醉在現今條件下相較於其它麻醉方式均更有優勢，雖然有其缺點，但瑕不掩瑜，成為了目前最常用的麻醉方式。

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