孫玉信

張磊為全國第二批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。他熟讀經典，博採眾方，雖至耄耋之年，仍能脫口背誦方歌數百首，臨證遣方用藥更是巧中有巧，妙中有妙。筆者有幸拜張磊為師，現就其遣方經驗三原則探析如下：

開好「有葯處方」與「無葯處方」

有葯處方

張磊常講，作為一位合格的中醫，要會開「有葯處方」和「無葯處方」，所謂「有葯處方」，即是平時所開的有藥物的處方，包括經方、時方、經驗方。

經方：是指《傷寒論》、《金匱要略》及《黃帝內經》所載的方，具有藥味少、療效顯著的特點。只要辨證準確，用之得當，往往效如桴鼓。

如治患兒趙某，女，11個月，以瀉出水樣便4個月來診。詢問病史，乃因感冒用抗生素後，出現腹瀉如水，每天20~30次，脫肛，多方治療無效。診見精神極差，畏寒，無發熱，腹脹，消瘦，脫水貌，脈細，指紋淡。證屬陽亡液脫，方用四逆加人蔘湯：制附子10克（先煎1小時），

乾薑6克，党參20克，炙甘草6克，6劑水煎服。

葯後，大便轉為日1次，排便困難，家人自行讓患兒服香油5毫升，病情複發，大便帶黏液液，腹脹。藥用：制附子6克（先煎1小時），乾薑6克，党參6克，炙甘草6克,制半夏6克，

黃芩3克，黃連1克，砂仁2克（後下），大棗一枚，6劑告愈。

此為四逆加人蔘湯合半夏瀉心湯，以辛開苦降，寒溫並用，陰陽並調。張磊強調經方有它的獨特療效，加減藥味，不能太多太雜，要主證主方，座次井然，主題分明，不要喧賓奪主。

時方：是指漢代張仲景以後醫家所制的方劑，以唐宋時期創製使用的方劑為主，是臨床治療的進一步發展，面，其數量大，內容廣，更適宜於臨床選用。

如治患者劉某，女，52歲，以頭痛10餘年、加劇6年為主訴來診，每次發作，頭抵牆壁，痛不欲生，痛時頸項強直，不能轉動，胳膊也硬，陰雨天加重。有高血壓病史及闌尾炎術後腸粘連病史。口臭口黏，舌質暗，苔白，脈沉滯。脈證合參，為瘀血頭痛，方用血府逐瘀湯加味：當歸9克，生地15克，桃仁12克，紅花9克，赤芍9克，柴胡9克，川芎9克，桔梗9克，枳殼

9克，蔓荊子12克，決明子15克，懷牛膝12克，葛根30克，甘草6克。服上方11劑，頭痛基本消失，時有耳鳴，去決明子加磁石30克，鞏固治療。

張磊說，時方甚多，臨床應用應注意以下幾點：一要知方，知道每個方的主治證、組方的道理、配伍的原則等；二要切用，切於病，切於人，切於臟腑之性，切於季節之令；三要靈活，醫貴通變，葯在合宜。

經驗方：是張磊在臨床實踐中，自己總結出來的行之有效方劑，如谷青湯（谷精草、青葙子、桑葉、菊花、薄荷、蔓荊子、黃芩、夏枯草、決明子、甘草），治療因風熱之邪傷於頭部的病證；郁達湯（柴胡、枳殼、白芍、檳榔、厚朴、蒼朮、川芎、香附、梔子、神曲、甘草），治療臟腑氣鬱、寒熱錯雜之證；山前湯（生山楂、炒山楂、生車前子、炒車前子），用於脾虛積泄；丹百湯（丹參、白檀香、砂仁、百合、烏葯、全瓜蔞、鬱金）用於氣血瘀滯兼有陰虛的胸痹、脘腹疼痛、脅痛。藤絡湯（雞血藤、忍冬藤、絲瓜絡、橘絡、木瓜、制南星、路路通、川牛膝、酒桑枝、通草），治療肢體關節腫脹疼痛等病症。還有眠安湯、平痤湯、清氣湯等，臨證應用，效果良好。

無葯處方

所謂無葯處方，是指針對患者不同的致病因素，尤其是因情志致病者，醫生可根據患者的生活環境、工作環境、文化素養等，可以曉之以情，動之以理，分憂解難，給出恰當的心理疏導和健康指導，開出適合患者的「無葯處方」，取得藥物無法達到的效果。

對於文化層次較高、而又比較熟悉的病人，也可以文字形式開出。如某位老年女患者，有文化素養和政治素養，喜畫國畫，突有喪偶之痛，整日鬱鬱寡歡，張磊在開完有葯處方後，遂贈詩一首：「雪裡梅花雪後松，冷香高潔耐寒冬，一支畫筆重揮灑，何計歪斜與淡濃。」患者情緒逐漸開朗，精神振奮，又拿起畫筆，投入到創作之中。

張磊說，無葯處方要開得靈活，開得適當，要有針對性，才會有好的效果。人皆樂生而惡死，只要方法得當，入情入理，患者是會愉快接受的，也可能會把看病當成一種精神享受。無葯處方配合有葯處方，增強治療效果。

把握「效也更方」與「不效也不更方」

效也更方

一般情況下，我們多遵從效不更方原則，但疾病是動態的、證候也是動態的，它隨外界氣候、個體體質、邪正關係、治療措施的當否而變化。因此，張磊提出，治療過程中，當病機發生變化時，前方治療即使有效，也要更方，要方隨機變，切中肯綮。

陳某，女，21歲，2006年1月12日以面部烘熱面赤如醉4年，低熱4月余為主訴就診。自2005年9月無明顯原因出現低熱，體溫37.5℃左右，面部烘熱，面赤如醉四年，下午或晚飯後較多，能持續3~4小時，低熱一般於下午、晚上出現，上午不發熱，畏寒風，自覺全身肌肉輕拍時疼痛，右肩部麻似蟲行，腰痛，月經提前10餘天，經期6~7天，量多色暗血塊多，納可，二便調，白帶正常。常感咽部干痛，飲水多，兩手顫，頸顯大。舌質紅淡瘦苔薄白稍膩，脈細數。

藥用：金銀花30克，元參30克，梔子10克，蒲公英30克，赤芍15克，連翹10克，竹葉

10克，知母10克，地骨皮15克，丹皮10克，柴胡10克，制香附10克，生甘草6克，6劑，

水煎服，日1劑。

服藥後發熱較前降低，溫度37.2℃，面熱較前時間短，大便干，咽干痛，口不苦，仍手顫，全身肌肉有叩擊痛。

藥用：熟地10克，當歸10克，生白芍20克，川芎6克，丹皮10克，地骨皮20克，柴胡

10克，黃芩10克，桔梗10克，連翹10克，生甘草6克。服上藥期間體溫降至正常。

此乃風熱稽留，深陷厥陰肝經，耗傷陰血，引動肝風，先以銀翹散合地骨皮飲加減，疏風散邪，滋陰清熱，惡風寒消失，風熱漸散，但低熱未除，病仍未變，證有變化，以邪陷厥陰為主，用地骨皮飲合小柴胡湯加減，以滋陰養血，和解透達，使耗傷之陰血漸復，深陷厥陰之邪熱外透，熱退風熄，療效良好。

不效也不更方

不效也不更方，看似自相矛盾，實則不然。張磊認為，疾病是動態的，藥物發揮作用是動態，漸進性的，由量變到質變，尤其是慢性病，葯雖對證，收效也有個過程，初服「無效」，只要把握方證準確，可以不必更方，繼續服用，定會取效的，這即是「不效也不更方」。

如孫某，女，28歲。2005年9月23日以雙眉棱骨疼痛1年為主訴就診。時輕時重，夜間易發作，伴有噁心嘔吐，胸悶噫氣，睡眠休息後明顯好轉，食慾可，口不幹苦，大小便正常，舌質淡紅，苔薄白，脈沉滯。有腎病病史5年，尿蛋白（+~++），無明顯癥狀，無服藥治療。

此為腎陰不足，內有鬱熱，以知柏地黃湯加味。

處方：生地黃炭30克，山萸肉10克，生山藥15克，澤瀉10克，丹皮10克，茯苓10克，連翹10克，芡實30克，蟲蛻6克，地膚子15克，知母10克，黃柏6克，竹葉10克，6劑水煎服。服藥後，病情穩定，照上方繼服10劑，直到服1個月，效果良好，5年來尿蛋白第1次全部消失，潛血（+）。

本案屬慢性疾病，應以「王道之法」，初服藥後，病情沒有加重，不宜頻繁更方，以守為主，可略作加減，待慢慢收工。

對於做到效也更方與不效也不更方，醫者需要有深厚的中醫基本功，還要有「慧眼」、「慧心」，有膽有識，方可進退有度，取捨有法。

防止「有方無葯」與「有葯無方」

所謂有方無葯，是指醫者墨守成方，方不中的，或不能靈活加減，機械照搬，或守一方而治百病，均難取得良好效果。張磊說，用方要做到「巧」與「活」，巧有兩個意思，一是用方之巧，一是方中某味葯之巧。活也有兩個意思，一是根據病情變化，方葯亦隨之變化，即證變方亦變，一是在一張處方上要有靈動性。

所謂有葯無方，是指方葯龐雜，既不符君臣佐使原則，也沒有精專不二、有的放矢之方陣，多是方葯的堆砌，想取得好的療效，自然十分困難，所以張磊反覆告誡後學，要防止有方無葯與有葯無方。

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