中醫失眠不寐，要區分好癥狀再治療，附治療方法？

中醫失眠不寐，要區分好癥狀再治療（附治療方法）？

失眠是臨床上的常見病、多發病,中醫古籍記載為「不寐」「不得卧」「目不瞑」。主要表現為持續性(多為3 周以上)睡眠時間、深度的不足,可見入睡困難、多夢易驚、醒後再難入睡,甚至徹夜不眠等睡眠障礙。頑固性失眠臨床多反覆不愈,遷延日久,嚴重影響人們的身心健康。劉景源教授辨治不寐,臨證常分營衛不和、心腎不交、肝鬱氣滯、痰濁擾心四型,劉師根據病證合理選方

用藥,臨床常獲良效。文章歸納總結了劉師論治不寐的臨床經驗,以資臨床借鑒。

1 調和營衛,燮理陰陽，中醫認為「天人相應」,生理條件下人之陰陽盛衰應隨自然界的陰陽轉化而變化,人的寤寐由環形無端的營衛二氣所司,《靈樞·營衛生會第十八》曰:「衛氣行於陰二十五度,行於陽二十五度,分為晝夜,故氣至陽而起,至陰而止……夜半而大會,萬民皆卧,命曰合陰,平旦陰盡而陽受氣。如是無已,與天地同紀。」指出若營衛二氣在體內的循行失其常度,衛氣不得入於陰,則出現「目不瞑」的病理狀態。劉師援引《靈樞·邪客》所言「衛氣者,出其悍氣之慓疾而先行於四末、分肉、皮膚之間而不休者也,晝日行於陽,夜行於陰,常從足少陰之分間行於五臟六腑」,認為衛氣晝夜循行規律,決定了白晝陽氣主事,夜間陽入於陰的自然規律。若「厥氣客於五臟六腑,則衛氣獨行其外,行於陽不得入於陰。行於陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹺陷,不得入於陰,陰虛,故目不暝」。謂邪氣客於五臟六腑,衛氣運行受阻,獨行於陽分而不得入陰,陰陽失調而失眠。衛外不固、衛氣不和致使營衛不和的自汗出症,指出治當調和營衛,宜桂枝湯發汗則愈。針對營衛不和的失眠病證,劉師認為其症雖與自汗出相異,但其機卻相類,故劉師常活用桂枝湯,外燮營衛,內調氣血,使衛氣能入於陰,陰陽正常交合而人能入睡。若心悸加龍骨、牡蠣鎮靜安神;動輒汗出,心煩者,加附子扶陽固表、白薇清熱除煩,成「二加龍骨牡蠣湯」,陳修園謂「此方探造化陰陽之妙,用之得法,效如桴鼓」。

2瀉南補北,交通心腎，心腎不交是失眠中最常見的證型之一。心主火在上,腎主水在下,心火下降,腎水上升,心腎交通,水火既濟,陰陽為之平衡。若腎水虧虛不能上濟於心陰,心火獨亢不能下溫腎水,則心腎不交,故心煩不寐。此類患者或因素體陰虛,或因房勞過度,陰衰於下,不能上濟於心,水不濟火,心火亢盛,致心腎不交而神志不寧。症見失眠,入睡困難,心煩多夢,口乾口苦,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,五心煩熱,舌紅或絳少苔,脈細而數等。《傷寒論》第303 條言:「少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得卧,黃連阿膠湯主之。」黃連阿膠湯是後世用來治療心腎不交之失眠的常用經典方劑,陳修園歌訣曰:「四兩黃連三兩膠,二枚雞子取黃敲,一芩二芍心煩治,更治難眠睫不交。」方中清心火之黃連用到四兩,以瀉火為主,直折心火,以治心煩,故吳鞠通謂:「邪少虛多者,不可服之(指黃連阿膠湯)。」劉師認為該方滋腎陰之力不足,且苦寒太過、恐傷及脾胃,故常減少黃連用量,加肉桂、百合、生地黃;合用梔子豉湯,以梔子、淡豆豉助黃連清心除煩,百合清熱養陰,生地黃助阿膠滋腎水,肉桂益火之源,開腠理,致津液。如此加減,藥味簡而不繁,卻融梔子豉湯、百合地黃湯、阿膠黃精丸於一體,旨在使腎水上奉於心,君火下交於腎,水火既濟,陰平陽秘,則失眠自愈。

3 疏肝解郁,健脾和胃，肝鬱脾虛也是失眠患者比較常見的證型之一,此類患者往往因工作壓力大或生活瑣事,肝氣鬱結,甚至郁而化火,上擾心神,症見失眠,重則徹夜難眠,心煩,急躁易怒,口苦,脈弦而數,舌質紅等。同時,木旺乘土,故肝氣鬱結型患者常伴隨著脾胃虛弱的癥狀,如食欲不振,腹痛泄瀉,燒心泛酸等症。現代研究表明,睡眠與抑鬱有著共同的病理生理學基礎,睡眠改變常出現在抑鬱症發作之前,並持續到發作之後。同時,人體的胃和小腸在晚上會產生一種對消化道黏膜有修復作用的化學物質三葉肽因子2 蛋白質,睡眠不足會影響該物質的產生從而增加消化道疾病的發病幾率[4] 。四逆散被稱為是疏肝解郁之祖方,《傷寒論》318 條言:「少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。」對於此條原文,歷代醫家認識不一,近年來多認為其病機是氣機不暢,陽氣鬱滯。劉師認為,本方為疏肝柔肝,調和肝脾之組方,後世的柴胡舒肝散、逍遙散等依此方加減化裁而成。故常選用四逆散、丹梔逍遙散為主方,疏肝解郁、調和肝脾;酌情加用綠萼梅、代代花、玫瑰花、白梅花、白菊花等花類葯以調暢病人情志;又宗「見肝之病,知肝傳脾」,對兼見消化道癥狀(如食欲不振、胃脹、呃逆、吐酸等)者,選用焦三仙、制酸五味(烏賊骨、煅瓦楞、浙貝母、黃連、吳茱萸)等。

4 祛痰化濁,降逆和胃，劉師治療失眠,十分重視化痰和胃。若痰濕內蘊,郁而化火,或素有痰濕,郁怒後不寐者,常以溫膽湯加味治療。濕濁困阻於內,氣血運行不暢,陰陽失交則入睡困難。濕邪、痰濁郁久化熱,濕熱阻滯於手少陽三焦經則心煩,口渴不欲飲,痰火擾於足少陽膽經則驚悸不安;痰濕日久,氣血不通則生瘀滯,痰、濕、瘀合并為患。故《景岳全書·不寐》曰:「痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火熾痰郁而致不眠者多矣。」此類病證多見於中老年人群中的「三高」患者以及代謝綜合征患者,其人常嗜食肥甘厚味,損傷脾胃,內生痰濕;或脾胃素弱,運化不及,聚濕生痰。「溫膽湯」源於姚僧垣《集驗方》,《外台秘要》載「出第五卷中」,此方中無茯苓而重用生薑,言「治大病後,虛煩不得寐,此膽寒故也」。《備急千金要方》載本方,用藥相同,惟枳實用量加倍,《三因極一病證方論》依據《備急千金要方》又加茯苓、大棗。此後方書均沿用此方,劉師所用之「溫膽湯」亦是此方。全方有燥濕化痰,清熱除煩,和胃清膽之功。若患者頭暈、頭重如裹的癥狀明顯常加天麻、鉤藤;對血壓偏高的患者加川牛膝、茺蔚子、益母草;血脂偏高,有冠心病史者加佩蘭、荷葉、山楂、牡丹皮等。

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