吃二甲雙胍糖友必看：這種情況下先停了它！

二甲雙胍是糖尿病治療的一線藥物，一般認為，若患者無禁忌症，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。

不過有一個例外，糖友要做這件事情前，則需要停掉二甲雙胍，而這件事許多糖友做的可能經常都要做，那就是造影。

造影劑對二甲雙胍有什麼影響？

二甲雙胍不經過肝臟代謝，主要經腎臟排泄，但肝腎功能嚴重受損時都會影響二甲雙胍通過腎臟的排泄。二甲雙胍一方面通過抑制乳酸向葡萄糖轉化，引起乳酸堆積，另一方面在肝臟抑製糖異生酶，影響乳酸代謝。故二甲雙胍導致在某些特定情況下血乳酸水平會有升高。

需要注意的是，碘化造影劑也通過腎臟排泄，若患者在接受含碘造影劑後，如果腎臟受到損害就可延緩藥物排泄，可能引起乳酸酸中毒的發生。故在使用碘化造影劑時，需考慮二甲雙胍的使用時機。

造影時如何停用二甲雙胍？

《二甲雙胍臨床應用專家共識》中指出：腎功能正常患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用對比劑後應在醫生的指導下停用48～72 h，複查腎功能正常後可繼續用藥；而對於腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術前48h應當暫時停用二甲雙胍，之後還需停葯48～72 h，複查腎功能結果正常後可繼續用藥。

具體的操作上，蘭州軍區烏魯木齊總醫院內分泌科主任田建卿建議：

1. 對於正常腎功、造影劑使用小於 100 mL（如腦部增強 CT），停用二甲雙胍、監測腎功或許不需要，因為這類患者造影劑腎病的可能性很低。

2. 對於 eGFR（腎小球濾過率）＜60 mL/min，依據共識及指南停用二甲雙胍 48 h 再行造影檢查，待腎功保持穩定（與造影檢查前相比增高小於 25%）情況下，至少在造影檢查 48 h 以後恢復二甲雙胍使用。

3. 對於 eGFR＞60 mL/min，但需要使用大劑量造影劑檢查（如腹部、盆腔、動脈等）時，也建議停用二甲雙胍，造影檢查 48 h 後恢復二甲雙胍使用。

停用二甲雙胍後如何管理好血糖？

換藥：

對於二甲雙胍單葯治療患者，此類患者血糖比較容易控制，根據情況，部分患者可以直接停用，部分患者也可將二甲雙胍臨時更換為阿卡波糖、西格列汀、沙格列汀等；

對於聯合治療的患者，也可以考慮將二甲雙胍換為上述幾種藥物，余治療藥物暫不做變動，或臨時使用胰島素控制血糖。

飲食運動監測配合：

患者需要堅持控制飲食、積極運動、監測血糖，如血糖升高或者波動明顯，還可根據患者病情臨時改用胰島素治療。

二甲雙胍的禁忌證，不良反應及應對措施

1．二甲雙胍禁忌證：

(1)腎衰竭或腎功能不全[肌酐清除率(Ccr)

(2)可造成組織缺氧的疾病(尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化)，如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發作的心肌梗死、休克；

(3)嚴重感染和外傷、外科大手術、臨床有低血壓等；

(4)已知對鹽酸二甲雙胍過敏者；

(5)急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮症酸中毒(DKA，DKA需要用胰島素治療)；

(6)酗酒者；

(7)接受血管內注射碘化造影劑者，可以暫時停用本品；

(8)維生素B12、葉酸缺乏未糾正者[2]。

2．二甲雙胍常見不良反應及如何應對：

二甲雙胍常見不良反應包括腹瀉、噁心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛。隨著治療時間的延長，上述不良反應可基本消失。小劑量開始，逐漸增加劑量是減少治療初期不良反應發生的有效方法。二甲雙胍的胃腸道反應與劑量的相關性多出現在治療的早期，多數患者隨著治療時間的延長，可逐漸耐受或癥狀消失。如果增加二甲雙胍劑量後發生嚴重胃腸道反應，可以降至之前較低的劑量，耐受後可再嘗試增大劑量。緩釋製劑也可以減少患者的胃腸道癥狀。

三、如何合理掌握二甲雙胍的適應證？

1．二甲雙胍的臨床地位及具體用法：

在口服降糖藥物不斷推陳出新的今天，二甲雙胍作為T2DM患者一線首選藥物的地位仍然不容動搖。國內外指南一致推薦：二甲雙胍是T2DM患者的一線首選藥物，且如無禁忌證並耐受良好時，建議將其一直保留在糖尿病的治療方案中。且聯合治療的方案中都應包括二甲雙胍，這體現了該葯在糖尿病治療中的重要地位。而且二甲雙胍的使用不受體重影響，在正常體重或超重糖尿病患者中均能改善癥狀、強效控糖，其療效和耐受性得到了國內外大量研究證實[7]。另外，二甲雙胍具有心血管保護作用。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發現，新診斷T2DM患者接受二甲雙胍治療具有記憶效應，確診後經二甲雙胍治療20年後，糖尿病相關終點事件和死亡分別減少32%和42%，全因死亡和心肌梗死風險分別降低36%和39%[8]。二甲雙胍的長期治療與新診斷T2DM患者及已經發生心血管疾病的T2DM患者的心血管疾病發生風險下降相關。

二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500 mg/d，成人可用的最大劑量為2 550 mg/d，最佳有效劑量為2 000 mg/d。劑量調整原則為"小劑量起始，逐漸加量" 。二甲雙胍可在進餐時或餐後立即服用，緩釋劑型1次/d，晚餐時或餐後立即服用。考慮藥物的臨床療效及患者依從性，可採用簡化的劑量方案，建議起始500 mg，2次/d，如無明顯胃腸道不良反應，隨後可逐步增加至1 000 mg，2次/d。

2．二甲雙胍在特殊人群中的應用：

(1)心力衰竭患者是否是二甲雙胍的絕對禁忌證：

二甲雙胍使用的禁忌證中包括需要藥物治療的充血性心力衰竭(CHF)。但研究顯示，二甲雙胍本身不會導致心力衰竭，也不會對心力衰竭患者造成不良影響[2]。2016年美國糖尿病學會(ADA)糖尿病指南[10]指出，如果腎功能正常，二甲雙胍可用於病情穩定的CHF患者，美國藥品食品管理局(FDA)在二甲雙胍禁忌證中去除了CHF。

(2)老年患者使用二甲雙胍時需要注意哪些問題：

"2013年國際糖尿病聯盟老年糖尿病指南"和"中國老年糖尿病診療措施專家共識"均推薦二甲雙胍為一線首選用藥，並沒有限制二甲雙胍的具體使用年齡。但需要定期監測腎功能(3～6個月檢查1次)。老年患者的eGFR 45～59 ml·min－1·1.73 m－2者，應該減少劑量；如eGFR

(3)兒童和青少年糖尿病患者可否使用二甲雙胍：

無需以胰島素作為起始治療的10歲及以上T2DM患兒，糖尿病得到診斷後可給予生活方式干預，不達標者以二甲雙胍為起始治療藥物。二甲雙胍可用於10歲及以上的T2DM兒童或青少年，且最高劑量不超過2 000 mg/d，不推薦用於10歲以下的患兒[2]。目前尚無確鑿證據表明胰島素加用二甲雙胍對於1型糖尿病青少年患者的血糖控制有改善作用。

(4) 妊娠糖尿病患者是否可以應用二甲雙胍：

2015年，英國國立健康與臨床優化研究所(NICE)"妊娠糖尿病及其併發症的管理指南"建議，飲食和運動1～2周血糖未達標的妊娠糖尿病患者，可使用二甲雙胍治療。但目前國內證據缺乏，我國葯監部門尚未批准二甲雙胍用於妊娠婦女。

(5)肝功能不全的患者可否使用二甲雙胍：

二甲雙胍不經過肝臟代謝，無肝臟毒性。但肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力，血清轉氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍。血清轉氨酶輕度升高的患者使用時應密切監測肝功能。

(6)腎功能不全患者可否使用二甲雙胍：

二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，2016年ADA糖尿病指南[10]指出，已有累積觀察性數據顯示，二甲雙胍用於eGFR在30～45 ml·min－1·1.73 m－2的患者依然安全。同時建議，如果二甲雙胍用於這個eGFR範圍內的患者，應減少藥物劑量並停止使用治療噁心、嘔吐及脫水的藥物[2]。"中國2型糖尿病防治指南(2013版)"建議二甲雙胍禁用於腎功能不全即血肌酐水平男性>132.6 μmol/L(1.5 mg/dl), 女性>123.8 μmol/L (1.4 mg/dl)或GFR

(7)行造影檢查或行全身麻醉術患者如何合理應用二甲雙胍：

腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑後應在醫生的指導下停用48～72 h，複查腎功能正常後可繼續用藥；而對於腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術前48 h應當暫時停用二甲雙胍，之後還需停葯48～72 h，複查腎功能結果正常後可繼續用藥 。

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