Polypill聯合降壓降脂，實現高血壓的全面、全程管理

2017年6月2日～4日，第7屆中國高血壓大會期間，由海正輝瑞製藥有限公司支持舉辦了「高血壓多重危險因素評估干預與Polypill」的學術研討會，此次會議由北京大學人民醫院孫寧玲教授、江蘇省人民醫院盧新政教授主持，中國醫學科學院阜外醫院張宇清教授就高血壓多重危險因素評估干預與Polypill進行了主題演講，現場嘉賓學者濟濟一堂。

回顧歷史——到底什麼是高血壓

張宇清教授指出，人類對高血壓的認識距今約有100多年歷史，而對高血壓的定義仍在不斷更新。近期，發表於《中華預防醫學雜誌》的一篇文章提出，「改變切點可以使需要治療的人群大大增加」引起了學界對高血壓定義的爭議。那麼，高血壓到底是什麼？實際上高血壓就是一個標記物。中國科協主席韓啟德曾經說過，高血壓不是病，而是一個危險因素。但因為高血壓很少孤立存在，迄今為止還沒有一個更為準確的標記物來定義這樣一種疾病狀態。2009年，美國高血壓學會（ASH）高血壓協作組更新了高血壓的定義及分類，提出血壓本質上是高血壓病的一個生物標誌。高血壓病是一種「由多種病因相互作用所致的、複雜的、進行性的心血管綜合征」。僅根據血壓數值判斷疾病的嚴重程度有很大缺陷，因為心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷等亞臨床或臨床表現可能發生在血壓升高之前。

血壓管理——高血壓多重危險因素評估干預

高血壓、高LDL-C等多種危險因素共同驅動血管病變與CVD發生髮展（如圖1），而現代化節奏生活方式的日益加重及老齡化日益嚴重使得中國高血壓患者合并危險因素比例逐年升高。眾多的研究和臨床實踐證明，降壓治療可有效降低心腦血管風險，但治療後心血管殘留風險隨風險分級增加而升高。因此，如何進一步降低高血壓人群的心血管風險？哪些是可控因素？應重點干預哪些危險因素？應何時啟動危險因素干預？成為關注高血壓合并危險因素的核心問題。

圖1. 高血壓、高LDL-C等多種危險因素共同驅動血管病變與CVD發生髮展

在我國的高血壓患者中，高血壓合并血脂異常非常多見，且這一情況可以改變，因此成為一種全面干預心血管疾病的切入點，降壓和調脂是全面干預的重要組成部分，也是延緩血管病變的核心戰場（如圖2）。如何從遺傳學角度看待血壓血脂對ASCVD的交互作用，一項統計14個前瞻性隊列或病例對照研究，納入102,773例受試者，通過觀察不同遺傳分數患者的主要轉歸以評估受試者心血管疾病風險，研究結果顯示，低LDL-C與低SBP水平顯著降低CVD風險。

圖2. 關注高血壓合并危險因素人群，啟動降壓+他汀治療

防控策略——聯合降壓降脂及應用Polypill

針對合并多重危險因素的高血壓管理的降壓策略，隨機對照的ASCOT-LLA研究證實，降壓聯合他汀降脂，更多降低冠心病及腦卒中事件（如圖3），且真實世界的長期結果顯示，延遲他汀治療，延誤CV獲益（如圖4）。因此對於ASCVD患者而言，他汀治療不僅僅是降低LDL-C水平，更重要的是降低心血管疾病風險。當LDL-C降低幅度相同時，在不同年齡，性別，種族，血脂水平，其他危險因素以及總體心血管危險程度的人群中，心血管事件相對危險度（RRR）相似。根據2016年中國成人血脂異常防治指南對ASCVD進行總體危險的評估，並根據危險程度設定降膽固醇治療的目標值，我國近80％人群的LDL-C水平在130 mg/dL以下，達到目標值所需的LDL-C降幅為22％～45％，而達到這個降幅只需要小劑量或中等強度他汀。

圖3. ASCOT-LLA研究證實：降壓聯合他汀，更多降低冠心病及腦卒中事件

圖4. ASCOT-延長期的啟示：延遲他汀治療，延誤CV獲益

目前，我國臨床降壓降脂的短板在於中國ASCVD患者接受長期他汀的治療率低，HPS2-THRIVE研究顯示，中國ASCVD患者使用他汀率遠低於歐洲人群，他汀使用率>3年者僅為8.9％（如圖5）。因此，提高降壓調脂治療依從性是保證高血壓患者心血管獲益的前提。美國醫療管理資料庫中的回顧性隊列分析結果顯示，單片葯相比兩片葯使堅持服藥的高血壓患者比例增加18.8％。來自真實世界的報告顯示，與氨氯地平單葯或氨氯地平／他汀自由聯合相比，氨氯地平／阿托伐他汀顯著提高血壓／血脂雙達標率（如圖6）。美國健康計劃理賠資料庫結果顯示，在一級預防患者中，與兩片葯相比，單片葯具有更好的依從性，氨氯地平／阿托伐他汀更高的依從性與更低的CV事件有關。氨氯地平聯合阿托伐他汀的組合也被2010《中國高血壓防治指南》所推薦。

圖5. 中國ASCVD患者接受長期他汀治療率低

圖6. 氨氯地平／阿托伐他汀顯著提高血壓／血脂雙達標率

因此，高血壓患者防治ASCVD的臨床策略是降壓達標為降低CVD的基礎；降脂達標為降低ASCVD的關鍵；及早啟動常規劑量他汀治療；長期堅持降壓和降脂治療；應用Polypill（氨氯地平／阿托伐他汀）使血壓／血脂雙達標。

總 結

現場嘉賓學者濟濟一堂

最後，盧新政教授高度評價了張宇清教授的報告並指出四大重點：1. 中國高血壓總體上有兩大變化，患病人數不斷增加和高危高血壓比例不斷上升，高血壓伴高血脂的人群比例也不斷增加，血壓與血脂之間存在交互作用，共同促進ASCVD的發生髮展。2. 對高血壓患者的評估涉及到分級分層，除需關注血壓水平還要注意相關危險因素，這種分級分層的原則是評估高血壓的主要內容。3. 對高血壓的管理包括全面、全程的理念，全面不僅涉及到管理血壓，還要管理血脂、血糖、體重等。4. 氨氯地平／阿托伐他汀，聯合降壓降脂，應用一種藥物產生多種療效，效價比高，依從性好，是高血壓多重危險因素治療的優選方案。

END

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