徐標：從基層培訓看複雜病變的介入治療

複雜冠脈病變是冠心病中較嚴重的類型之一，如何為ACS複雜病變患者選擇合適的血運重建及抗血小板治療策略尤為重要。圍繞複雜冠脈病變的治療策略及優化抗血小板治療，我刊特別邀請南京鼓樓醫院徐標教授結合江蘇省的介入治療現狀及其多年臨床經驗，分享其對於複雜病變的介入治療的觀點與建議。

醫 師 專 訪

INTERVIEW

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《門診》

江蘇省醫學會心血管病學分會冠脈學組每年都會定期舉辦多場病例討論會。從介入技術推廣的角度考慮，您認為舉行這樣的病例討論會，有何種意義？

徐標教授

隨著人口老齡化的到來，心血管病的危險因素不斷增加，就複雜病變而言，患者的病變情況會越來越複雜，冠心病的發病率也會越來越高。然而，隨著介入技術的發展，輔助設備的應用，可以開展PCI的醫院也越來越多。現在，甚至很多基層醫院對於急性心肌梗死都可以正常的開展急診PCI治療。過去很多必須通過搭橋手術治療的患者，現在都可以選擇介入治療了。

考慮到我國的患者分布比較廣，並不是所有患者都能夠在發病第一時間到達可以做PCI的醫院，所以我們現在要逐步推廣介入技術至基層醫院，使更多基層患者能夠儘快接受更好地治療。以急性心梗為例，原則上是發病後2小時內要開通梗死血管，但是很多地方患者在2小時內難以到達可以做PCI的醫院，這樣會耽誤患者的就診時間，進而影響遠期預後。針對這樣的情況，我們必須要將介入技術普及到縣級醫院，雖然現在很多縣級醫院都可以做急性心梗的急診PCI手術，但是畢竟是剛開始做PCI手術，基層醫院的醫師技術經驗還有所欠缺，尤其對一些複雜、疑難、嚴重的病變患者的處理能力還比較有限。因此，在向基層醫院推廣介入技術的同時，相應的培訓機制也要跟上。相信隨著介入技術的慢慢普及，會有越來越多的患者選擇介入治療。

《門診》

最近一次病例討論會是2017年5月7日舉辦的。請問這一期病例討論會主題是什麼？在您看來，像這樣定期圍繞臨床問題開展的討論，對提高介入醫師的技術水平具有怎樣的幫助？

徐標教授

這期的討論主題是慢性完全閉塞病變的介入治療及併發症的預防和處理。雖然我們現在主要推廣的介入技術是急性心梗的介入治療，但是對於複雜病變的處理，即使不需要立即處理，也要讓基層介入醫師知道該如何處理。眾所周知，人的血管千變萬化，即使是同一種病變，患者不同，治療的方案也會不同。開展以病例為基礎的討論會，對提高基層醫師的介入水平非常有幫助。通過病例討論，讓介入醫師了解遇到同樣的問題，該如何處理較好，即使是失敗的病例，也能讓他們從中獲益。因此，我們每年都會舉辦兩次心血管複雜病變討論會，目的就是不斷完善推廣介入技術，讓更多的介入醫師提高自身的技術水平，從而讓更多患者獲益。

《門診》

在您看來，目前江蘇省對於急性心肌梗死的介入治療，整體情況如何？結合江蘇省的省情及醫療環境，您認為應如何做好介入技術的規範化普及？

徐標教授

江蘇省既是經濟大省也是人口大省，心血管疾病的發病率比較高。目前江蘇省的血運重建率比較高，且大部分縣級醫院都可以做急診PCI手術。為了更好、更快地推廣介入技術，規範化的治療非常重要。我們現在要求介入病例都要進行網報，根據網報結果來監控介入並發死亡率等發生情況。此外，我們江蘇省心血管病協會現在進行一個走基層的活動，我們希望大醫院及教學醫院的醫師要走入縣級醫院，對基層介入醫師進行系統、全面的培訓，目的是儘快提高基層醫師的技術水平，進而服務於更多患者。

江蘇省蘇南地區的經濟比較發達，但是蘇南地區心血管疾病的發病率並不高，相反，蘇北的經濟欠發達，但是心血管疾病的發病率卻遠高於蘇南地區。當然，這樣的情況也與氣候及人們的飲食習慣相關。目前，蘇北地區每家醫院的年PCI量基本都超過3000例。個人認為，江蘇省今後的介入技術推廣重心應該放在蘇北地區。我們冠脈學組每年都會在蘇南、蘇北舉辦同樣的病例討論會，目的是為了讓更多醫師能夠有機會參與學習。

《門診》

以您多年的臨床經驗，您認為對於介入治療併發症的預防，應該如何進行？尤其是關於複雜病變的介入併發症預防？

徐標教授

隨著技術的發展和醫師經驗的不斷豐富，介入併發症的發生率越來越低了。這也間接的說明，正確的操作培訓、引導，可以在一定程度上降低介入併發症的發生，雖然目前多數醫院都可以進行急診PCI處理急性心梗患者，但是血管開通後，若遇見無複流、急性支架血栓等情況如何處理，都需要我們去教育、指導基層醫師。我們的目的不僅僅是開通血管，更要提供高質量的PCI手術治療。我們培訓的目的是告訴大家，什麼樣的患者適合什麼樣的治療方案。這些內容在手術前，術者必須要有一個正確的評估。如對嚴重的三支病變，首先要考慮干預哪支血管，因為三支病變心臟嚴重的供血不足，PCI手術時，若阻斷血流則會引起供血不足，若干預的是病變血管，一旦血管閉塞，就會引起災難性的後果。雖然現在我們沒有足夠高超的技術保證不發生併發症，但是可以儘力去降低併發症的發生，如再狹窄、無複流、支架血栓等併發症的發生都是可以通過規範化的操作來降低其發生率的。因此，我們需要通過培訓來指導介入醫師的規範化操作，讓他們了解學習的重要性。

以CTO治療為例，這是非常考驗醫師技術、耐心和毅力的手術，CTO有前向、逆向、超聲指導等各種各樣的方法。我們需要知道術前，需要了解哪些信息（如閉塞的長度、鈣化的程度、缺血的範圍等），進而根據患者的具體病變情況選擇合適的治療方案（PCI或CABG）。對於CTO的介入治療，並沒有明確的標準，討論的目的是為了讓大家了解，成功的介入手術方案可能不止一種，這樣做能夠讓大家互通有無，即使是失敗的經驗也能夠為臨床實踐增添助力。

《門診》

對冠心病患者而言，抗血小板治療是基石治療。您認為對於複雜病變患者的抗栓治療策略應如何制定？新型抗血小板藥物替格瑞洛在複雜病變患者中的應用效果如何？請分享一下您在這方面的應用經驗。

徐標教授

對於複雜病變的抗栓治療，從長遠角度考量，需要在獲益和風險中尋找一個合適的平衡點。個人認為，抗栓治療沒有明確的標準，最好的方式是參考指南及相關循證醫學證據，再根據患者的情況進行個體化治療。對於複雜病變，建議在安全的前提下，適當延長雙抗治療。新型抗血小板藥物替格瑞洛無需經肝臟代謝，可以進行快速的抗血小板作用，在急診患者中應用效果非常好。對於複雜病變，需要進行高強度的抗血小板治療，服用替格瑞洛能夠顯著增加患者的長期預後。

醫師簡介

徐 標

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

主任醫師、教授、博士生導師

現任南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心內科主任、主任醫師，南京大學、南京醫科大學教授、博士生導師，江蘇省醫學重點人才，江蘇省心血管病學會副主任委員，南京市心血管學會主任委員；美國ACC成員，《中華高血壓雜誌》、《中國動脈硬化雜誌》、《中華現代內科學雜誌》等雜誌編委，美國Circulation，Circulation Research，Hypertension等10多種期刊的審稿人。1997年至2001年三次赴英國作高級訪問學者。

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