蹊蹺的「心包積液」，最終診斷出乎意料！

年輕產後的女性，心包積液、肺動脈壓力增高，排除了肺栓塞、肺結核、多發性骨髓瘤，還能是什麼？

作者 |徐家梁 蘇大附一院

審稿|趙彩明 薛楓 蘇大附一院

來源 | 醫學界心血管頻道

急診會診Call

一個月黑風高的夜晚，會診手機「叮叮叮」響起來……

急診：心內么，快下來急診看個病人。

我：啥情況啊？

急診：胸悶氣急伴發熱，用了頭孢三天都沒有用。

（我的內心小劇場：啥，發熱也要找心內啊，但還是拖著疲倦的身體奔赴急診。）

一

多漿膜腔積液，感覺有點複雜

病史簡介

主訴：24歲女性，反覆咳嗽1月余，胸悶氣急3天。2月前行剖宮產手術（G1P0孕37+4周），分娩出一2000g女嬰。

現病史：一月前無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，病初較劇，咳中等量白粘痰，易咳出，至外院就診，予「頭孢」抗感染治療後無減輕，後予口服蘇黃止咳膠囊、甘草片後咳嗽稍好轉。

三天前無明顯誘因下出現胸悶氣急，伴發熱、畏寒，熱峰38.5℃，外院行胸部CT，結果提示：1.右肺中葉斑片影；2.縱隔、兩肺門、腋窩及鎖骨上下區多發淋巴結腫大；3.雙側胸腔積液，心包積液；4.心臟增大；5.左腎囊性病灶。

體格檢查：患者稍有焦慮，氣喘嚴重但尚未出現心包填塞癥狀特徵，邊心超檢查提示有少量心包積液，遂未進行心包穿刺，遂建議其利尿等對症處理。

實驗室檢查：

?床旁B超、心臟彩超：坐位右側胸腔第7-9肋間、肩胛線左右，可見前後徑約為42mm無回聲區，左側胸腔第7-9肋間，肩胛線左右，可見前後徑約為32mm無回聲區；有少量心包積液（舒張期右室前壁前方可見0.4cm液性暗區，心尖部下方可見0.7cm液性暗區）；右房右室增大，活動減弱以及輕度肺動脈高壓。

?血常規：白細胞計數 10.2*10E9/L，血紅蛋白107g/L，血小板計數353*10E9/L。

?尿常規：尿蛋白3+，尿蛋白/尿肌酐 1.366。

?肝腎功能：總蛋白86.5g/L，白蛋白30.5g/L。

?胸穿化驗：結果提示其為滲出液。（入病房後進行的檢查）

B超定位下可見胸水

心超結果

二

一時難以明確診斷

遂收入病房進一步治療。

產後婦女，肺動脈高壓；右肺中葉斑片影，縱隔、兩肺門、腋窩及鎖骨上下區多發淋巴結腫大；A/G倒置。當時覺得可能的診斷有：1.肺栓塞、2.肺結核、3.多發性骨髓瘤（或血液腫瘤疾病）、4.其他，如感染、風濕免疫等。

抽絲剝繭，逐一排查：

1. 肺栓塞

年輕產後的女性，肺動脈壓力增高，很有可能是肺栓塞，於是給予了DD二聚體及肺血管CTA檢查，結果發現D-二聚體：7.23mg/L，肺CTA未見明顯異常，排除急性肺栓塞可能。

2. 肺結核

患者無午後低熱、咳嗽咯血癥狀；結核桿菌痰塗片陰性；T-SPOT陰性。結合胸部CT檢查結果及臨床表現，排除肺結核可能。

3. 多發性骨髓瘤

患者球蛋白高，CT提示縱隔、兩肺門、腋窩及鎖骨上下區多發淋巴結腫大，這時我們高度懷疑患者是否可能為多發性骨髓瘤可能。進一步檢查：生化全套提示白蛋白25.7g/L，球蛋白55.1g/L；免疫組套提示Ig G 34.6g/L，C3 0.68g/L，C4 0.1g/L，Kappa-LC 2810mg/dL，λ-LC 1130mg/dL；CA125:163.6U/mL；尿本周蛋白、骨髓瘤全套都為陰性。因此，暫時不考慮腫瘤與血液方面疾病。

一時間，大家都有點迷茫，到底是什麼原因呢？

懷著滿心的好奇與疑惑，翻來覆去的查閱患者的各項檢查結果，卻發現炎症指標升高，但血象並未明顯增高。會不會是風濕性疾病？抱著一絲希望，做了進一步檢查。

三

柳暗花明，真的是SLE！

終於，風濕檢查結果出來了，就是它--系統性紅斑狼瘡（SLE）。

後患者因為經濟原因強烈要求出院至當地治療，請風濕科會診後制定了治療方案。

四

那麼，SLE與心臟到底有啥關聯？

藉此機會，我們來梳理一下系統性紅斑狼瘡累及心臟的病變及預後：

1. 累及心臟的病變

心包炎

心包炎是最常見的SLE的心臟病變[1]，約60%的患者會發現心包累及，可出現在病程任一時間段如發病初期，或是慢性腎臟疾病後期。

瓣膜病變

研究顯示超過50%的SLE患者有心臟瓣膜病變[2]，其中最常見的是瓣膜增厚，贅生物一般位於二尖瓣的心房一側和主動脈瓣的動脈一側。

心肌損害

約10%患者有心肌損害，可有氣促、心前區不適、心律失常等表現，嚴重者可導致心衰，也可累及冠脈，表現為心絞痛和心電圖ST段改變。

肺動脈高壓[3]

形成原因包括抗磷脂抗體相關的血栓栓塞性病變、肺動脈內膜增生，極少部分見於肺血管動脈炎。

2. 預後預測因素

急性期患者出現肺動脈壓力增高患者預後差[4]；

長期使用糖皮質激素加速動脈粥樣硬化[5]、抗磷脂抗體導致動脈血栓形成等心血管慢性疾病是SLE遠期死亡的重要因素。

參考文獻：

1. Moder KG, Miller TD, Tazelaar HD: Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus, Mayo Clin Proc 74:275,1999.

2. Roldan CA, Shively BK, Crawford MH: An echocardiographic study of valvular heart disease associated with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 335:1424,1996.

3.Johnson SR, Gladman DD, Urowitz MB, et al: Pulmonary hypertension in systemic lupus. Lupus 13:506,2004.

4.Nuntana Kasitanon, Laurence S. Magder, Michelle Petri: Predictors of survival in systemic lupus erythematosus medicine volume 85, Number 3, May 2006.

5.吳煒, 程中偉, 張抒揚,等. 風濕免疫病患者長期應用糖皮質激素的冠狀動脈風險評估[J]. 中華心血管病雜誌, 2011, 39(5):477-478.

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（投稿郵箱：yxjxxg@yxj.org.cn，也可見下方圖片）

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