超聲，在胚胎移植中的作用是什麼呢？

最新 06-09

超聲在胚胎移植中的作用

Hakan E. Duran和Bradley J. Van Voorhis

前言：無創、簡便的胚胎移植（embryo transfer, ET）無疑會提高IVF的胚胎種植率和妊娠率。多項研究結果表明，胚胎移植的難易度與周期結局有顯著的相關性。一項大型研究發現，容易的胚胎移植周期比困難的移植周期的成功率高1.7倍。

移植管帶血反映了移植中有內膜損傷，與妊娠率降低相關。儘管妊娠率下降的機制尚不明確，可能與內膜損傷形成不良的胚胎著床環境相關。此外，子宮底部與移植管的接觸導致前列腺素釋放,可能會刺激子宮收縮，隨後使移植的胚胎排出。

移植準備

在大多數中心，通過試驗性移植或「模擬」移植可以預測胚胎移植過程中出現的困難。宮腔測量是將移植管送到宮底，測量宮頸管至宮腔的全長。探查宮頸管後，記錄應使用的窺陰器類型、移植管類型、是否需要使用宮頸鉗，以及移植管放入子宮的方向和彎度。

如果移植遇到困難，可以採取相應措施提高實現胚胎順利移植的幾率。如果遇到宮頸管狹窄，可以採用一系列技術擴張宮頸管，包括使用像海藻棒一類滲透性擴張器、放置Malecot導管甚至宮腔鏡下進行頸管「矯正」術。

文獻報道，在宮頸粘連患者的胚胎移植前的5天內行宮頸擴張術，妊娠率會降低；而在移植前幾周行宮頸擴張術，有助於提高妊娠率。因此，如果可能的話，應該在IVF周期開始前模擬胚胎移植。

除了宮頸狹窄，有時候極度屈曲的子宮也會造成胚胎移植困難。如果在模擬移植時做好標記，採取必要措施有助於確保順利移植。對於子宮極度前屈病例，移植時充盈膀胱能使子宮位置變得直些，有利於胚胎移植。

另外，移植時使用宮頸鉗可以使子宮保持伸直位。由於放置宮頸鉗會有疼痛、引起子宮收縮，對於預計的確需要調整子宮位置的病例，我們將在宮頸上縫一針，鬆鬆打結，以便移植時牽拉子宮，移植後輕鬆取出。

移植的過程

首先將窺陰器放入陰道內，暴露宮頸，用生理鹽水或培養液擦凈宮頸。有些學者推薦吸出過多的宮頸粘液，從而減少移植管被堵塞的風險。

確認患者身份以後，將胚胎裝入移植管內，將移植管通過宮頸插入宮腔內，推入胚胎，然後取出移植管，交給胚胎學家檢查有無遺漏的胚胎。

憑臨床感覺的胚胎移植

在傳統的盲法胚胎移植中，要實現內膜無創傷的移植主要依賴於臨床醫師敏銳的觸覺感受能力和個人經驗。如果通過模擬移植了解了宮腔的深度、走行方向及移植管的曲度，能輔助臨床醫師順利移植。

傳統的臨床觸感技術依靠感受移植管通過宮腔，管頂端與子宮底部觸碰的感覺。再將移植管退回5-10mm，推入胚胎。由於認識到移植管與子宮底接觸會引起出血和子宮收縮，利用預移植中對宮腔深度的了解，開始改良移植技術。

因此，移植管被放入距子宮底1-2cm處，避免了子宮收縮。今天，大多數憑臨床感覺移植的臨床醫生都是使用這種改良的移植方法。

超聲引導下胚胎移植

由於超聲能引導移植管無創性的進入子宮，並將胚胎放在宮腔內正確的位置，超聲引導成為優化胚胎移植的輔助方法。使用經腹部的超聲需要充盈膀胱來獲得清晰的圖像。

市場上有一些移植管帶有超聲反射線，提高了超聲下移植管的可視性，能實時反饋移植管的位置。傳統的超聲引導應用3.5-5MHZ的二維超聲從子宮和宮頸的正中矢狀面或斜平面掃描。

由於斜矢狀面掃描能避開窺器上葉對超聲波的干擾，我們認為從斜矢狀面掃描優於從正中矢狀面掃描。超聲探頭應該朝向患者腹部，以獲得有助於移植管在正確的方向上「定位」的最佳圖像為準。

無論是用傳統的觸感方式還是超聲引導方式移植，大多數胚胎移植都能簡單、快速的完成，超聲引導下移植的推崇者認為超聲引導下移植有如下優點。如果在促排卵前進行預移植，促排卵後由於激素水平升高和卵巢增大可能會使子宮深度和位置發生變化。如果採用臨床觸感移植技術，這就可能使胚胎放置在次優的位置上。

許多研究提示，距子宮底部10-20mm之間的位置，是放置胚胎的最佳位置，但其他學者發現距子宮底部超過2cm的位置，也有相似的妊娠率。因此，目前超聲引導下移植的優勢僅處於理論階段。對於子宮肌瘤引起的宮腔變形或者剖宮產瘢痕所致的宮腔異常，超聲能引導正確的置管方向。

腹部超聲觀察所需的充盈膀胱，能使宮頸-宮體角度平直，移植管容易進入，尤其適用於嚴重前傾前屈位的子宮。由於超聲可以將移植過程實時反映給學員和教師，超聲下移植尤其適於進行技術培訓。我們已經讓患者觀看移植時的圖像，讓患者了解這個漫長而艱苦的治療過程的最後一步，使他們得到莫大安慰。

超聲引導下移植的缺點是需要一名超聲助手、花費一些時間及患者充盈膀胱帶來的不適感。有時超聲顯像不佳時，尤其是肥胖患者，手術者需移動移植管以便監測。這種移動可能損傷內膜。隨著新型、有超聲反射的移植管出現，很少需要這種移動了。

經陰道的超聲對宮頸和宮腔的顯影優於經腹部的超聲，已經有研究採用陰道超聲下胚胎移植。其優點是不用充盈膀胱。然而，由於陰道內空間有限，在陰道探頭放入陰道，再將胚胎移植管植入宮腔成為該技術的難點。

一項前瞻性的隨機對照試驗未發現經陰道超聲比經腹部超聲胚胎移植有任何優勢。然而,在子宮極度後屈時，經陰道超聲引導可能更有益。或許隨著陰道超聲探頭口徑的縮小，尤其是設計出胚胎移植專用的帶有窺陰器的陰道探頭後，才能廣泛應用這項技術。

另一項有望改善胚胎移植的技術可能是三維實時超聲，即四維超聲。它能實時構建子宮的冠狀切面腔，而不是二維矢狀視圖。目前僅有很少的文獻提出,使用3D和/或4D超聲技術能提高移植管的位置和胚胎移植點的可視性。

子宮冠狀切面能提高胚胎移植管放在宮腔中線位置，避免胚胎放在宮腔的兩側。然而，使用4D超聲進行胚胎移植日益增多，需要研發更好的能夠提供實時監測的圖形處理器。這種技術的另一個障礙可能是在肥胖女性患者中的應用，尤其是使用經腹部超聲時，4D圖像質量可能比二維圖像更容易受到影響。

超聲引導下胚胎移植還是憑臨床感覺的移植——證據？

共有17項隨機臨床試驗比較了超聲引導下胚胎移植和憑臨床感覺的胚胎移植，2010年一項Cochrane綜述指出，所有研究都報道了臨床妊娠率（定義為超聲下可見的宮內妊娠，伴胎心搏動），僅7項研究報道了持續妊娠率（移植後宮內妊娠超過12周），3個研究報道了活產率；其中後兩項為主要研究指標。超聲引導下胚胎移植組的臨床妊娠率比憑臨床感覺組的高30%(OR 1.31, 95% CI 1.18–1.46)，超聲引導下胚胎移植組的持續妊娠率也高於憑臨床感覺組的 (OR 1.38, 95% CI 1.16–1.64)。

但是個別研究報道，兩組間的活產率無顯著性差異(OR 1.14, 95% CI 0.93–1.39)。另外3個薈萃分析也是類似的結果。鑒於缺乏活產率的數據，在超聲引導對胚胎移植的效果有最終的結論前，多數研究認為這一結果是可靠的。然而，目前數據更支持超聲引導下的胚胎移植方式。此外，有些研究認為超聲引導胚胎移植可以減少宮外孕的發生。

在我們中心，開展超聲引導胚胎移植已經有很多年了，並且這已經成為我們工作中不可分割的一部分。我們發現，它已經成為改善胚胎移植技術和臨床訓練的必備的工具。我們還發現，讓病人夫婦看到移植的過程，有助於提高患者的信心和整體滿意度。讓我們團隊回歸到憑臨床感覺胚胎移植就如同在黑暗中丟失了蠟燭一樣會迷失方向。

結論

胚胎移植仍然是IVF周期中一個非常重要的、但低效率的步驟。超聲引導下胚胎移植是一個旨在提高移植效率—即改善胚胎種植率、臨床妊娠率和也許是活產率的手段，儘管這一結果仍需要進一步的研究。

種植率的提高有助於增加單胚胎移植率，並能減少IVF周期的多胎妊娠率。儘管超聲下胚胎移植仍然需要進一步優化和研究，陰道超聲及3D/4D超聲有望於在胚胎移植中應用。

參考文獻略

張蕾翻譯薛晴校對

本文摘自《如何提高輔助生殖技術的成功率：細節決定成敗》，主編：Gab Kovacs ，主譯：鹿群。

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