不同類型胸腰段骨折治療的研究進展

本文原載於《中華創傷雜誌》2017年第1期

作者：鄭博隆郝定均楊小彬閆亮許正偉郭華賀寶榮

約90%的脊柱骨折發生於胸腰段[1]，因為此處是生物力學的薄弱點[2]。通常將胸腰段骨折界定為T10～L2椎體的骨折。骨折的原因取決於患者的年齡。年輕患者常因高能量的損傷發生骨折，比如交通傷、高處墜落傷等；而老年患者因骨質疏鬆，低能量的損傷即可發生骨折，比如摔倒、劇烈咳嗽等[3]。20%～40%的胸腰段骨摺合並神經損傷[4]，特別是在高能量損傷後易出現癱瘓或畸形。即使患者未出現併發症，也可能因頑固性腰背痛嚴重影響生活和工作。因此，選擇正確的治療方法非常重要。胸腰段骨折治療的主要目的是：(1)避免神經進一步損傷；(2)重建脊柱的穩定性；(3)通過康復訓練儘早恢復生活和工作。這些最基本的原則在近幾十年沒有發生變化，但在具體的治療方法上卻有很多研究進展。為此，筆者以"胸腰段" 、"骨折" 、"分型" 、"治療"為中文關鍵詞，在中國知網、維普、萬方3個中文資料庫中進行檢索，並以"thoracolumbar" 、"fracture" 、"classification" 、"treatment"為外文關鍵詞，在Pubmed、Web of Science、Cochrane Library 3個外文資料庫檢索，重點篩選2010年1月— 2016年10月的相關文獻，共檢索出126篇相關文獻，其中中文文獻41篇，英文文獻85篇。文獻納入標準：(1)研究類型為回顧性研究、前瞻性研究、會議文獻、綜述；(2)研究對象為胸腰段骨折的分型和涉及不同類型骨折的治療。文獻排除標準：(1)研究類型為評論、講座；(2)研究對象不包含胸腰段或不涉及分型和治療；(3)重複發表的文獻或階段性報告。依納入及排除標準，最終篩選出52篇文獻，其中7篇中文文獻，45篇英文文獻，進行總結、歸納，對不同類型胸腰段骨折的研究進展作一綜述。

1胸腰段骨折分型

自1930年Bohler[5]提出胸腰段骨折分型以來，不斷有學者提出不同的分型系統。儘管各種分型的角度不同，但其目的都是為了方便指導治療和評估預後。Denis[6]提出的三柱理論是基於Holdsworth[7]的雙柱理論，他強調中柱在生物力學上的重要性。Denis分型簡單明了，但不能有效區分穩定的爆裂骨折和不穩定的爆裂骨折[8]，而且它的觀察者間的可靠性較低[9]。McAfee等[10]強調後方韌帶複合體(PLC)在骨折生物力學穩定性上的重要性，將胸腰段骨折分為6型。然而這種分型因其可靠性和有效性沒有得到證實而未能廣泛應用[8]。隨著後路短節段椎弓根螺釘固定方式的流行，因為缺乏前柱的支撐，出現了很多術後進行性後凸畸形的病例。為此，McCormack等[11]於1994年提出脊柱載荷分享評分(load sharing classification, LSC)系統，不同的分值對應不同的手術入路。為了克服之前基於致傷機制和骨折形態的分型系統的不足，Vaccaro等[12]於2005年提出了基於X線片、CT和(或)MRI的胸腰椎損傷嚴重度評分(thoracolumbar injury severity score, TLISS)，這個評分系統在一些研究中表現出中等的觀察者內及觀察者間的一致性(kappa值：0.24～0.724)[13]。然而該評分系統是基於致傷機制，一些醫師會將同一種骨折分類至不同類別。為克服這一不足，Vaccaro等[14]提出修正版，稱為胸腰椎損傷分類和嚴重度評分(thoracolumbar injury classification and severity score, TLICS)系統。這一分型系統是基於骨折形態而不是致傷機制，其觀察者間的一致性明顯提高[15,16]。

Magerl等[17]於1994年提出胸腰段骨折的AO分型，分為壓縮型(A型)、牽張型(B型)和旋轉型(C型)。儘管他們試圖提供一個囊括所有類型的分類，但因其分類的複雜性，觀察者內及觀察者間的可靠性並不高[9]。為克服這一缺陷，Vaccaro等[18]於2013年提出了修正版AO分型，去除了繁瑣的次亞型和C型中的亞型，同時將原來的A3型爆裂骨折分為累及單一終板的A3型爆裂骨折和累及上下終板的A4型爆裂骨折，將B型修改為完全經骨損傷的B1型、經骨和韌帶損傷的B2型和過伸性損傷的B3型，同時加入神經功能障礙分級和修正參數。Urrutia等[19]就其分型系統在臨床中使用的可靠性進行了研究，結果發現觀察者間和觀察者內的一致性較好，該分類系統整合了Magerl分型系統和TLICS分型系統的優勢。相比較而言，新版AO分型系統較為簡單明了並逐漸獲得廣泛接受。

2胸腰段骨折的治療2.1A1和A2型骨折

AO型只是橫突或棘突骨折，非手術治療即可，在此不贅述。A1和A2型骨折占胸腰段骨折的50%，由軸向壓縮或合并屈曲暴力造成。A1型在側位X線片上表現為椎體楔形變，A2型在CT片上表現為椎體劈裂樣骨折，中柱和後柱是完整的，所以大部分可以非手術治療，建議佩戴胸腰骶支具(thoracolumbosacral orthosis, TLSO)8～12周，並口服止痛藥[20]。一項前瞻性隨機對照研究結果顯示，相比於手術治療，支具聯合康復治療能達到更好的臨床療效[21]，嚴重腰背痛在3～6周內會出現明顯改善。建議患者根據疼痛程度適當佩戴支具下地行走。

對於壓縮骨折，非手術治療的預後較好，但有少部分患者即使骨折完全癒合仍經歷頑固性腰背痛，而這些患者的臨床療效與影像學並不相符[22]。但如果發現後凸角>30°或椎體高度壓縮>50%，則必須懷疑PLC損傷，並行MRI檢查來證實。如果有PLC損傷，則歸為B2型，按照後述的治療原則處理。如果連續3個椎體發生骨折，也認為是不穩定的，建議手術治療[23]。如果需要手術治療，因為此類骨折LSC一般

2.2A3和A4型骨折

A3型和A4型也被稱作不完全型和完全型爆裂骨折，是由軸向壓縮導致，這種致傷機制導致椎體後壁骨折並且骨塊後移，椎管佔位，椎弓根間距在正位X線片上增寬。不同於A1和A2型骨折，這種類型骨折中神經損傷更為常見。後柱結構完整，如果伴隨後柱或PLC損傷，則將其歸為B2型[18]。

如果TLICS≤3分，建議非手術治療，佩戴過伸石膏或TLSO 8～12周。Wood等[26]報告支具與石膏在療效上無明顯差異。因為長期卧床易導致血栓、壓瘡及肺部併發症，建議患者儘早活動。自患者開始佩戴支具活動，應於1～2周後攝站立位X線片，因為很多患者會逐漸出現後凸畸形，有時甚至比受傷時更嚴重。如果後凸角度增加

由於爆裂骨折所致的神經壓迫主要來自前方，所以前路手術在神經減壓方面優於後路手術。Graillon等[28]使用前路減壓植骨融合內固定術治療93例合并神經損傷的胸腰段骨折患者，隨訪6年的結果顯示融合率為93%，膀胱功能恢復率為72%，而且95%的患者獲得至少1級的神經功能恢復。前路手術不僅在神經減壓上有優勢，而且在內固定生物力學穩定性上同樣優於後路。Hitchon等[29]報告前路手術在恢復和維持椎體高度上優於後路。Sasso等[30]也發現前路手術在矢狀面的平均矯形度數為8.1°，而後路為1.8°。很多生物力學研究也得出相似的結論[31]。因此，前路手術能獲得更好的神經減壓和固定。然而，其缺點也很明顯：(1)容易造成臟器損傷；(2)脊柱外科醫師不熟悉入路；(3)出血及肺部併發症的風險高。因此，隨著後路內固定系統的不斷完善和改進，更多的醫師選擇後路手術。後路手術最常用於無神經損傷的爆裂骨折，但越來越多的醫師行後路固定的同時進行神經減壓。減壓方式包括間接韌帶複位和直接減壓。一些學者提出間接複位可使椎管容積平均增加20%，最高能達到50%[32]。有研究表明，傷後3 d內使用韌帶複位是有效的，但如果椎管內骨塊佔位>67%，韌帶複位作用可能無效，因為後縱韌帶大部分已經損傷[33]。如果手術時間延遲或間接複位困難，則建議切除椎板行直接複位[34]。

椎弓根螺釘是後路最常用的固定方法，能達到三柱的穩定。隨著椎弓根螺釘系統的發展，包含頭尾側各1個椎體的短節段固定逐漸受到醫師的青睞。然而，短節段固定的失敗率為20%～50%，複位丟失率為50%～90%[35]。McCormack等[11]提出LSC系統，該系統以CT及X線片評價椎體粉碎程度、碎骨塊的範圍和位移及後凸畸形糾正度數三個方面，並進行計分，每項各3分，總分最低為3分，最高為9分。LSC≤6分，建議後路短節段固定；LSC≥7分且不合并脫位，建議前路固定植骨；LSC≥7分且合并脫位，建議後路短節段複位固定植骨聯合前路固定植骨，或者後路長節段固定植骨(包括頭側和尾側至少2個椎體)。為了解決前柱缺少支撐的問題，同時避免前路手術和後路長節段固定，一些學者提出使用後路短節段固定聯合經傷椎椎弓根植骨[36]、骨水泥填充[37]或磷酸鈣填充[38]，有效支撐前柱。經傷椎椎弓根松質骨植骨在短期隨訪中療效肯定，但在長期隨訪中與不植骨的短節段固定無明顯差異，並不能預防複位的丟失和內固定的失敗[39]。而Toyone等[40]使用短節段固定聯合羥基磷灰石填充，在10年隨訪中未發現複位的丟失和相鄰節段椎間盤退變。Singer等[41]使用後路短節段固定聯合傷椎椎體成形術治療A3或B2型爆裂骨折(LSC≥7分，不合并神經損傷)，隨訪6年療效可靠，複位無明顯丟失。因此，對於年齡>55歲的患者，使用後路短節段固定聯合骨水泥填充；對於年輕患者，使用後路短節段固定聯合磷酸鈣填充。對於傷椎是否置釘，研究表明，傷椎置釘能達到垂直應力螺釘的作用[42]，更好地糾正後凸，提高生物力學穩定性[43]。爆裂骨折後路手術一般需要後外側植骨，但Dai等[44]和Ni等[45]發現，對於LSC≤6分的爆裂骨折行單純經皮或開放固定不植骨也能獲得良好的療效。但對於爆裂骨折，使用傷椎置入2.5～3.0 cm短釘並後外側植骨，不影響傷椎癒合。

對於胸腰段爆裂骨摺合並PLC損傷、前方骨塊壓迫所致的神經損傷或後路手術後神經減壓不充分的患者，可以使用前後路聯合入路[46]。這種術式能夠提供脊柱360°的穩定，但出血多、創傷大、手術時間長是其固有的缺陷，而且目前並沒有充分的臨床證據說明其優於單純前路或後路手術[47]。2010年Rene等[48]提出行後路短節段固定後，使用後路腰椎椎體間融合術(PLIF)/經椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)的方法穩定前柱，獲得了良好的中期隨訪結果，避免了前後路聯合手術對患者造成的創傷。建議能夠單純通過後路處理的骨折儘可能不採用前路。

2.3B1、B2和B3型骨折

B1型骨折也稱為Chance骨折，是完全經骨的屈曲牽張性骨折，而B2型和B3型骨折是經骨和韌帶結構的損傷。常發生於高能量的交通傷，30%的患者合并腹部傷，25%的患者合并神經損傷[49]。如果是B1型，且不合并神經損傷，TLICS為4分(4＋0＋0)，非手術治療和手術治療均可，部分患者的脊柱會隨骨性癒合逐漸穩定，所以支具只對於B1型有效；但如果合并神經損傷，TLICS>4分，則建議手術治療[50]。但在國內的醫療環境下，為了達到確切的骨癒合，建議對B1型骨折均採用手術治療。

B2型骨折的TLICS至少為6分(4＋2＋0)，建議手術治療。PLC損傷易漏診，因為傷後可能會自行複位。所以，PLC的完整性應當反覆確認，如果有背部腫脹壓痛且MRI提示PLC損傷，則確診為B2型骨折。對於這類骨折，手術方式首選後路固定融合，起到張力帶的作用。在這種致傷機制下，椎體一般沒有明顯破壞，所以使用後路短節段固定即可。一些學者採用開放或經皮方式行單純後路固定不植骨。Grossbach等[51]比較後路開放固定融合術和經皮固定術並隨訪3年，發現兩者療效相似，內固定均無斷裂。因為韌帶等軟組織的癒合是不確切的，因此固定的同時後方植骨。

B3型骨折是經間盤的過伸型損傷，所以從後方固定不符合張力帶原理，建議行前路固定椎間植骨融合。但Rene等[48]提出經後路使用PLIF/TLIF的方法穩定前柱，也獲得了良好的短期隨訪療效，然而長期療效並不明確。

2.4C型骨折

C型骨折的特點是脊柱骨折節段頭尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理範圍，也可能出現椎體前後方結構的完全分離。TLICS幾乎均>4分，需要手術治療。合并相關的椎體骨折都應單獨分類(如A0、A1、A2、A3、A4型骨折)。任何相關的張力帶損傷都應單獨分類(如B1、B2、B3型骨折)[18]。C型骨折是因多種複合的暴力造成，包括剪切力、牽張力、扭轉力和屈伸力。因為涉及三柱的損傷，所以這是一種非常不穩定的骨折類型。75%的C型骨摺合並神經損傷[52]。這類骨折不僅有骨性損傷，還有大量韌帶和椎間盤損傷，不推薦非手術治療。

對於這類骨折，建議前後路聯合手術，即行後路複位固定後，行前路手術強化前柱的支撐，手術的入路和術式均可以參照相應B型和A型損傷的治療原則。但現在有部分學者單純從後路完成椎間的植骨，也能獲得不錯的短期療效[27]，但長期療效並不明確。

3總結及展望

對於不同AO分型的胸腰段骨折，有非手術和手術治療方式。手術的方式包括前路、後路和前後路聯合。複位後固定植骨是"金標準" ，但根據不同的骨折類型和程度，單純複位固定不植骨也被很多醫師採用。隨著後路固定器械的發展，以及經傷椎椎弓根植骨、骨水泥或磷酸鈣填充及經後路椎間植骨技術的不斷改進，前路手術越來越少。但無論怎麼變化，重建生物力學的穩定和有效的神經減壓這一治療目標是不變的。建議使用AO分型對骨折分類，使用TLICS分型系統決定是否手術，使用AO分型和LSC評分決定手術入路和術式。

目前有關胸腰段骨折治療的文獻大多是回顧性分析，其研究方法缺乏循證醫學依據。很多問題尚無國際認可的治療方案，比如無神經損傷的爆裂骨折是否需要手術治療、不穩定爆裂骨折選擇前路還是後路、後路短節段固定是否需要植骨融合等。對於這些問題，需要更多高質量的隨機對照研究，並對這些研究進行系統評價，以總結出最佳的治療方案。

「參考文獻略」

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