複雜尿道下裂手術治療中應注意的幾個問題

複雜尿道下裂手術治療中應注意的幾個問題

複雜尿道下裂手術治療中應注意的幾個問題

阮雙歲 湯梁峰

復旦大學附屬兒科醫院（上海市，201102）

DOI:10.3969/j.issn.1671-6353.2017.03.0

導語：

尿道下裂是小兒泌尿生殖器常見畸形，手術是唯一的矯治途徑。尿道下裂手術由於醫師對某種術式的理解和患者陰莖條件的不同，各醫院單位呈現不同的理解和療效。手術的目的是伸直陰莖，重建尿道至陰莖頭部，恢復站立排尿，使成年後有正常性生活。但臨床有一部分尿道下裂病例修復難度較大，這部分病例被認為是複雜尿道下裂。複雜尿道下裂目前尚沒有明確的定義。一般認為重度尿道下裂、或經歷多次手術後仍未達到滿意效果的尿道下裂，可以稱為複雜尿道下裂。重度尿道下裂患兒陰莖發育較差，陰莖下彎嚴重，缺損尿道長，常合并陰莖陰囊轉位、隱睾等；多次手術後仍修復不滿意的尿道下裂則外觀瘢痕嚴重，皮膚缺乏，再次手術困難。複雜尿道下裂手術效果欠佳，併發症多，是小兒泌尿外科醫生很棘手的難題。現結合我們的臨床經驗談談複雜尿道下裂治療中值得注意的幾個問題。

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越來越全面的療效評價考驗手術技術

既往尿道下裂的治療目標即陰莖伸直滿意，排尿通暢，尿道正位開口，此已得到學界廣泛公認。特別是手術對於伸直的要求，不管是先天性重度陰莖下彎，抑或曾經手術但未能處理好的陰莖下彎，都應積極手術糾正。

在此基礎上，使陰莖外觀滿意的手術目標越來越被臨床醫生提及。但複雜尿道下裂，無論是重度尿道下裂，還是多次手術後瘢痕嚴重的尿道下裂，修復到一個令人滿意的外觀，對小兒泌尿外科醫師來說是一個挑戰。首當其衝的是，外觀的滿意是沒有固定評價標準的，對陰莖外觀的評價包含了手術醫師的評價、同行的評價、患者家長的評價以及患者自身的評價（還應當包括患者成年後對此的評價），而各方的評價標準是不一致的，其結果也不盡相同。尿道下裂手術效果的評價，從早期僅針對陰莖伸直和排尿通暢的低要求，發展到如今從功能到外觀，且貫穿於幼兒至成年階段的高要求，對小兒泌尿外科醫師手術技術和治療策略而言，是更高標準、更全方位的考驗和挑戰。

另外，新建尿道的通暢程度影響到日常生活的很多方面，因此，越來越多的醫生開始關注尿道下裂手術後排尿功能。尿流率能反應尿道下裂術後尿道的通暢程度。因此，尿流率被越來越多的用於手術後的療效評價。複雜尿道下裂由於成形尿道較長，或者尿道經歷了反覆手術，相比而言難以獲得滿意的尿流率。儘管沒有癥狀，新尿道仍不可避免地帶來尿流率相對於正常人的顯著下降，這個敏感的指標越來越在尿道下裂術後尿道功能異常的評價中被重視。

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手術選擇與療效密切相關

重度尿道下裂一般是近端型尿道下裂，或陰莖伸直後，尿道開口後退至陰囊或會陰部的尿道下裂。重度尿道下裂常伴有嚴重陰莖下彎，甚至陰莖發育差，陰莖伸直尤為重要。為達到一期手術的目的，Duckett術式或Koyanagi術式在重度尿道下裂中的應用較廣泛。儘管縱切底板卷管尿道成形（TIP）或島狀皮瓣加蓋（ONLAY）也在部分近端型尿道下裂中應用，但由於此二種術式對遠端尿道板的平整程度和不離斷尿道板的陰莖伸直程度有較高要求而限制了其應用。Pierre-Alain Hueber報告了一項針對重度尿道下裂不同術式（TIP、ONLAY、Duckett）的術後平均10年的遠期尿流率隨訪，並未發現遠期各組患者之間最大尿流率的差異，而其術後早期不太滿意的尿流率都在青春期獲得了顯著改善。

目前，重度尿道下裂手術後併發症的發生率仍居高不下。只要尿道板平整，陰莖矯直滿意，TIP術式仍可作為重度尿道下裂的常用術式。但長段成形尿道依然增加了尿瘺的發生機會。術中多層加蓋可能對降低此類併發症有一定作用，Gina M. Cambareri的一項回顧性分析包含了單一術者進行的62例游離包皮皮瓣加蓋術式的長期隊列研究，其總體併發症的發生率達35.5%，其中42例重度尿道下裂中有23例需再次手術，尿瘺是主要的併發症（33.3%，14/42）。

曾經手術醫師都以能完成一期重度尿道下裂手術為榮。但各自不一的併發症的發生率和失敗後再次手術的難度，讓不少學者重新認識到，分期手術也不啻為改善手術最終效果的一種途徑。2011年的一項針對全球162位尿道下裂醫師的手術習慣的調查顯示，對近端型尿道下裂，49%的醫師喜歡採用分期手術，而只有15%的醫師習慣於TIP術式。針對傳統分期術式的改進也在不斷探索中，如Chao Chen等報告了一種重度尿道下裂的分期手術，利用遠端背側內板皮瓣（橫行島狀皮瓣或byars皮瓣）轉移尿道成形，近端保留缺損留待二期成形的方法，取得了滿意的總體效果，需要額外手術的比例在利用橫行島狀皮瓣組和bayer皮瓣成形尿道組中分別為7.1%（3/42）和26.7%（12/45）。

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多次手術後各種複雜情形的處理

部分尿道下裂患者經過一次或多次手術後仍然遺留一些複雜情形，難以處理，如頑固的陰莖彎曲、尿道攣縮、嚴重尿道狹窄、手術區嚴重瘢痕。此類患者局部缺乏可再次利用的組織，再次手術困難，併發症多。且經歷了多次手術，家長和患兒對繼續手術心存恐懼，對手術效果信心不足，壓力很大。因此，醫師更應重視此類患者的治療並選擇合適的手術方法。

首先，在再次手術修復之前，醫師需要仔細觀察患者的陰莖及周圍組織情況，慎重做好手術預案，做到心中有數。綜合考慮內容包括：①患者目前陰莖伸直情況，以決定是否需再次手術進一步伸直陰莖，是否需要因此而後退現有尿道開口。②尿道開口的位置和現有尿道的健康程度，以了解是否能利用現有尿道或需要切除上次手術後不健康的一段尿道而重建較長一段尿道。③陰莖及周圍皮膚質量，甚至皮下組織的量；如果需要成形的尿道段殘餘尿道板質量尚好，則可以充分利用；如周圍皮膚健康，則是尿道材料的取材之地，否則就要考慮遠處帶蒂或游離皮瓣，或者在成形尿道後利用陰囊肉膜或睾丸鞘膜進行覆蓋。④曾經歷的手術方法也要納入考量，應向患者詳細了解上次手術及術後恢復情況，必要時查看上次手術記錄，首次手術的方式決定了對陰莖組織的干擾程度，以及對再次手術所用皮瓣血供的影響。

其次，設計尿道材料時應充分考慮陰莖伸直帶來的影響，做到全面評估。對於局部皮膚組織材料缺乏的患者，只能考慮遠處不帶蒂材料，如口腔黏膜、游離皮膚、膀胱黏膜等。Alice Faure等報告了52例利用游離包皮皮瓣（93%）或口腔下唇黏膜（7%）嵌入進行分期手術的複雜尿道下裂，首期移植物嵌入手術後有6%（3/52）的病例發生皮瓣攣縮，而在二期手術後仍因遺留問題而需進一步手術的比例約佔1/3。

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複雜尿道下裂的術式之爭

在複雜尿道下裂的手術治療上，很多術式都關注了尿道的重建和成形，然而，無論何種術式都應基於陰莖伸直滿意。大部分複雜尿道下裂的處理共識是局部組織優於遠處組織，帶蒂組織優於游離組織。但在選擇一期或分期手術上，爭議較多。在具體術式上，國際上也不乏各種術式對照研究的報道和不同結論。從這些研究中可以看到，不同研究對於各種術式比較的結果不盡相同，很難說孰優孰劣。這也從一個角度說明，尿道下裂術式的選擇，除了以患者的條件作為依據，術者及其單位的習慣和對術式的應用熟練程度以及個人理解，都是影響術式效果的因素。目前並無可靠的隨機對照研究作為循證依據，也並無可統一的尺度，因此，目前尚無法提出統一的規範要求。

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