中醫六經辨證治糖尿病，非常寶貴的經驗

李賽美，1960年4月生。廣州中醫藥大學傷寒論教研室主任，教授、主任醫師、醫學博士。兼中華中醫藥學會仲景學說專業委員會副秘書長、廣東省中醫藥學會仲景學說專業委員會主任委員、糖尿病專業委員會常務委員，為國家重點學科-中醫臨床基礎後備學科帶頭人，廣東省「千百十人才工程」省級培養骨幹、廣州市「優秀中醫臨床人才」指導老師、廣東省精品課程《傷寒論》主持者。

長期從事中醫經典《傷寒論》教學、科研、臨床及學科建設，擅長應用經方辨治疑難病症，在中醫藥防治糖尿病、肝病等方面取得顯著成績。主持省部級課題5項，主持並參與省部級教學課題3項。發表論文100餘篇，主編、副主編教材著作12部，參編7部。獲省部級科技進步獎2項、教學成果獎5項。

筆者將《傷寒論》六經辨證體系融入糖尿病整體、全程辨治過程，取得一定臨床療效，現將辨治思路略述如次，請同道斧正。

一、立論依據

《傷寒論》理法方葯一脈貫通，除對外感病外，尤其於疑難雜證的辨治具有重要指導價值。糖尿病是一種以血糖增高為主要特徵的內分泌代謝性疾病，其急、慢性併發症可涉及人體全方位、多臟器，因而是一種全身性疾病，臨床上可通釋「六經」傳變規律和演繹相關湯證：

1.糖尿病進程演變與六經病轉歸息息相關，糖尿病由初發至中期而晚期，與六經病之由表入里，由輕轉重，由腑傳臟，由實及虛，由熱化轉寒之動態發展、轉歸具有良好一致性；

2.六經病變證，往往表裡相兼、寒熱錯雜、虛實夾雜，更能體現糖尿病及合并症多樣、複雜的病症特點；

3.糖尿病病變部位涉及面廣，損及多器官、多層面，作為全身性疾病，與六經辨證體系的整體、綜合特點具有良好的適應性；

4.《傷寒論》中八法之運用，尤其仲景創立的寒溫並用，攻補兼施，表裡同治之大法，經方加減及合用之靈活性為糖尿病及合并症辨治帶來巨大的運用空間，是其他辨證體系所不能比擬的。

二、運用思路

1.從六經辨證切入

六經辨證在糖尿病辨治的運用，大體言，糖尿病合并皮膚、肺部或尿路感染，或並發周圍神經病變者，病在表、在皮毛，可歸屬於太陽病；三消症明顯，多飲多食多尿、體重下降，或合并腸道感染者，病在肌肉、在胃腸，可歸屬於陽明病；合并抑鬱症、脂肪肝、肝臟疾病者，病在經脈、在肝膽，依據病情輕重，部分可歸屬於少陽病部分；部分歸屬於厥陰病；合并胃腸植物神經損傷者，證實者，可歸屬於陽明病，證虛者可歸屬太陰病；合并心腎損傷者可歸屬於少陰病。如太陽病，為外感病之急性階段，病在皮毛、在表、在肺，若糖尿病合并上呼吸道感染，或老慢支肺氣腫合并感染者，或合并周圍神經病變之輕者。「其在表者，汗之可也。」根據病情寒熱虛實之不同，其辨證有：傷寒表實之麻黃湯證，中風表虛之桂枝湯證，表郁輕證之桂麻各半湯證、桂二麻一湯證，外寒內熱之大青龍湯證、桂枝二越婢一湯證，外寒內飲之小青龍湯證，太陰兼太陽之桂枝人蔘湯證，太陽少陽合病之柴胡桂枝湯證，太陽與少陰兩感之麻黃附子細辛湯證、麻黃附子甘草湯證，合并尿路感染之五苓散證。

2.從糖尿病切入

（1）糖尿病全程辨治。目前有關糖尿病中醫辨證不囿古代「三消之說」，而從臨床實際出發，依據地域、人群體質及學術師承、經驗積累之不同，形成了不同流派或學說。如：主白虎加人蔘湯之「陰虛燥熱說」，主葛根黃芩黃連湯之「濕熱說」，主桃核承氣湯之「瘀熱說」，主茯苓四逆湯之「陽虛說」，主四逆散之「肝鬱說」等。其學說以一為主，或二三組合，同時結合臨床辨證。雖各執一端，但無一不以《傷寒論》方證為立足點，並獲得良好療效，實為糖尿病中醫臨床辨治一大特色。

（2）併發症階段辨治。如①大血管病變如冠心病、腦中風後遺症、糖尿病足等；②微血管病變如腎病、眼底病變、心肌病變等；③小血管病變如周圍神經病變、內臟植物神經病變等；④脂肪肝；⑤感染如合并肺部感染咳喘、合并腸道感染下利及尿路感染等。皆可辨其證候、析其病機，依據相應經方進行施治，即方證辨析論治。如冠心病，從證候言，以心悸、胸悶、甚或氣促為主；從病機言，主心陰陽虛損，邪氣上擾。心陽虛有桂甘系列，如桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯；脾虛有苓桂系列，如苓桂術甘湯、苓桂甘棗湯、苓桂甘薑湯；腎陽虛有姜附系列，如真武湯、茯苓四逆湯、白通湯、通脈四逆湯；心陰陽兩虛之炙甘草湯；氣血不足，邪氣內擾之小建中湯；心陽受損，兼表邪未盡之桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯；氣機郁滯之四逆散；熱擾心膈之梔子豉湯。

（3）常見證候如抑鬱、失眠、飢餓、關節痛等的辨治亦同。如抑鬱，「木郁達之」，臨床疏肝，潛鎮為之常法。然疏泄太過則耗氣，鎮逆日久則損陽。治宜扶正祛邪為本，貴在通補，即補而不滯，行而不散，其扶正與祛邪之多寡在於守病情之進退。臨床常以解郁行滯之四逆散、或小柴胡湯為基礎方，多與補氣、溫陽、養肝，滋腎諸法合用。

3.從臨床特點切入

由於在糖尿病進程中常並發或伴發多種疾病，部分患者甚至被西醫診斷為十幾種病。多臟器損害，內外相聯，同時糖尿病屬於心身疾病，與環境、不良生活習慣密切相關，因而臨床極具複雜性與多樣性。從中醫言，證型常呈現寒熱錯雜、虛實夾雜、表裡相兼，而《傷寒論》六經辨證體系為此樹立了典範。如表裡雙解、攻補兼施、寒熱同調等等，尤其諸方合用進一步拓展了臨床運用空間。結合臨床實際，應注意以下問題：

（1）突出一個「全」字。即在診斷與治療上注重整體性原則，糖尿病治療不止是降糖問題，而應從代謝綜合征，胰島素抵抗，各種急、慢性併發症，全身多臟器損傷，神經內分泌免疫等諸多方面，進行全局全程通盤考慮，方不致顧此失彼，處於被動窘地。

（2）抓住二條主線。一是降糖、防治血管併發症，二者同等重要，並貫穿於治療始終。二是改善臨床癥狀，提高生活質量。

（3）重視三個結合。一是局部與整體結合，二是短期與長期結合，三是標本與緩急結合。

三、思考

1.《傷寒論》是中醫臨床的理論基石與指導源泉。從臨床實際出發，初步建立糖尿病六經辨證體系框架，融臟腑經絡辨證、衛氣營血、三焦辨證於一體，對於拓展中醫臨床經典運用領域，加強雜病中醫辨證及經典方葯運用能力，進一步提高臨床療效，促進中醫經典理論發展均具有深遠的意義。

2.六經辨證體系代表的是一種診療模式和思維方法。《傷寒論》創立和保留的113方，重在示法，給後學提供了大量發展空間。對於糖尿病之辨治，應針對臨床實際，進一步補充完善。如有關水氣、痰飲、痹證、百合病等，以《金匱要略》論述更詳；有關辛涼解表，清熱化濕、平肝潛陽、醒腦開竅之法與方，又以溫病學為優。優勢互補，熔諸法於一爐，繼承創新，探索新的臨床診療模式，是當今臨床研究方向之一。

3.仲景重視扶陽氣，存津液，護胃氣，六經辨證體系的概括、兼容、深刻、前矚性，對於糖尿病辨治具有重要意義；經方以配伍嚴謹，用藥精當，劑量考究，療效顯著而為學術界推崇。探討雜病六經辨證規律，關鍵是傳承經典，充分發揮經方治大病、治重病、治疑難病證之優勢。

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