家庭醫生簽約數字的背後

國家衛計委主任李斌曾表示，今年家庭醫生簽約服務要擴大到85%以上地市，簽約服務率要達到30%以上，重點人群達到60%以上。然而，數字背後蘊含著哪些需要解決的實際問題？如何讓家庭醫生簽約不流於形式，真正成為老百姓健康的守門人？

據報道，為了落實國家關於家庭醫生簽約服務的目標，目前全國已經有26個省區市印發了推進家庭醫生簽約服務的實施方案。李斌主任介紹，國家統計局近期對11個省開展了專題調研。結果顯示，各地家庭醫生簽約服務工作穩步推進，簽約服務模式多樣，符合群眾預期和要求。其中，在湖南等地的受訪基層醫療衛生機構中，90%符合條件的醫生開展了簽約服務；在福建、四川等地簽約居民對家庭醫生的專業技術和服務態度的滿意度都在80%以上。

儘管從數字上看，我國家庭醫生的覆蓋率和簽約率一直在提升，但是要想真正達到分級診療的目標，家庭醫生的服務質量遠比簽約率數字更重要。雖然目前各省的家庭簽約率都能交出一份聽上去不錯的成績單，但是也存在著「簽而不約」的現象。要達到家庭醫生髮揮實際作用的目標仍需要多方努力。

中國家庭醫生數量嚴重不足

在國外，全科醫生占醫生總數30%～60%以上。而我國公立醫院，特別是二級以上的大醫院，絕大多數的醫生都是專科醫生，醫院的級別越高，分科就越細。相比之下，我國作為家庭醫生的全科醫生數量嚴重不足，僅城市社區衛生服務機構對全科醫生的需求就有近10萬人的缺口，更別提醫療資源分布更加匱乏的農村了。

以北京為例，雖然是國內最早進行全科醫生隊伍建設的城市之一，歷經十多年的培養，人才缺口依然巨大。如，北京市東城區，一個現在僅有188名編製內全科醫生的核心城區，十二五期間將有62名全科醫生退休。東城區社區衛生服務管理中心主任王建輝表示：「從2006年開始，我們的服務量年增長30%，而且社區衛生服務中心要求24小時值班，這都加大了人才缺口。」

中國家庭醫生簽約患者數量少

根據世界衛生組織（WHO）及世界家庭醫師組織（WONCA）提出的要求：2000個居民至少要配備一個全科醫生，才能滿足基層醫療衛生保健的需求。然而，具有諷刺意味的是，中國的全科醫學起步晚，全科醫生人數少，缺口大是長期存在的行業現狀，按理來說每個人應該肩負超過2000人的重任，但實際情況卻剛好相反。

北京、上海、成都都是全國家庭醫生制度試點的先行者。在北京方庄社區，家庭醫生制度試點4年後，平均每個醫生簽約患者數僅為1000人左右；在成都的高新區轄區芳草社區，2013年，8個全科醫生團隊（由一個全科醫生帶領一個團隊）簽約8000多居民，平均每個醫生簽約人數也在1000人上下。

2016年6月6日，國務院辦公廳印發《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，在全國200個公立醫院改革試點城市推行家庭醫生制度。於是，作為新加入的試點城市，浙江溫州、寧波等地也把每個家庭醫生能夠簽約的患者數建議上限規定為1000人。遠低於WHO和WONCA規定的2000人的世界標準。那麼，為什麼中國家庭醫生簽了1000人就「簽不動」了呢？

基層醫療服務費用定價過低

在中國，醫療服務費用定價普遍過低，社區醫生的服務費更低，這間接造成了患者低成本、高頻的問診行為。某種程度上，社區醫院不僅變成了老年慢病患者開藥的場所，甚至變成了一些患者找醫生「聊天」的場所。這種高頻、固定的行為極大地拉低了中國家庭醫生可以服務的患者人數。即便是平均每個醫生簽約人數也在1000人上下的基層醫生都已經在抱怨「人手不夠」！

然而，醫改的大方向則又是有意識地降低基層就診費用，讓患者先去基層就診。因此，如何找到既能讓患者基層首診又不會高頻地「過度」就診的基層醫療服務費用定價，則是下一步急需解決的問題。

家庭醫生工作負擔重但效率低

目前，中國的家庭醫生到社區仍然主要靠手工紙筆「打天下」。到社區問診、查房、隨訪後，回來要寫病史，把隨訪的手工記錄錄入電腦，前前後後不僅辛苦而且花掉了大量的時間。相比之下，國外發達國家的全科醫生早就iPad闖天下了，每個醫生都配備了和醫院系統聯網的平板電腦，隨時可以移動辦公。工作效率大大提高。

家庭醫生工作急需解決信息化建設嚴重滯後和家庭醫生工作流程的標準化的問題。在這方面國內已有少數企業異軍突起，如四川聯影科技公司開發的「智能家庭醫生」，將軟體系統與硬體設備相結合，解決了信息化滯後和工作流程缺少標準化的問題，該產品目前已在北京、青海、四川等多個省市得到廣泛使用，全力助力家庭醫生簽約服務工作。

大醫院醫生會轉去做家庭醫生嗎？

今年以來，隨著各地醫改政策不斷釋放鼓勵患者去基層醫院就診的信號，醫改的走向越來越明確，即：未來公立醫院通過建立「醫聯體」將大醫院和基層醫院聯繫在一起，讓大醫院門診量下降，大醫院不再需要那麼多的醫生和護士了，大醫院醫生或兼顧做家庭醫生！

根據《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發[2015]70號）的改革目標指出：2017年分級診療政策體系要逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，基層醫療衛生機構診療量佔總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規範。

2017年，基層醫療衛生機構診療量佔總診療量比例≥65%；居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%；縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣等。

可見，減掉大醫院普通疾病的門診量不僅是發展家庭醫生一條政策的目標，更是整個醫改分級診療的系列政策指向。那麼，是否會出現大醫院的醫生大批流向家庭醫生呢？或許政策導向如此，但實施起來卻未必是件容易的事。

家庭醫生待遇有待提高

中國的家庭醫生簽約後，得到的簽約費由社保支付，但金額基本在每人每月10元上下。這個補貼力度相比發達國家差距較大。

英國全科醫生工資是社會平均工資的3～4倍，2014年平均工資是6萬英鎊。澳大利亞的鄉村醫生更是受到政府大力補貼，例如在周末值班一天的全科醫生，即使門診量為0，澳聯邦政府也會給其750美元的補貼，此基礎上，每接收一個患者，再多給100美元。相比之下，中國家庭醫生的簽約費，對醫生來說，是多一個不多，少一個不少。

推行家庭醫生制度無疑是一項利國利民的好事，家庭醫生簽約後，作為患者健康狀況的守門人可以全面、連續地了解、診斷和治療。其精準度和醫療效率都能得到相應提高。然而，如何讓優秀的醫生肯下基層，讓老百姓真實地感受到家庭醫生的實惠，後續的配套改革措施還需要及時跟上。否則家庭醫生無人願意干、工作效率低下或者乾脆「簽而不約」的現象都可能讓這項好的改革夭折。

文章摘自：百家號

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