三種營養篩查工具對維持血液透析患者透析相關蛋白質能量消耗的評價比較

最新 07-11

梁丹華，譚榮韶，劉岩

鍾小仕，張東升，馬靜

中山大學公共衛生學院

廣州市紅十字會醫院

廣州市番禺中心醫院

目的：比較三種營養篩查工具對血液透析患者透析相關蛋白質-能量消耗（PEW）的預測作用，以篩選出一種快速、準確和易行的方法。

方法：採用營養風險篩查2002（NRS2002）、7分主觀整體評定（7分SGA）、營養不良炎症評分（MIS）三種篩查工具對205例行維持血液透析患者進行PEW患病率調查。同時，將三種篩查工具與人體測量指標、血生化指標等進行相關性分析，並與國際腎臟營養與代謝學會（ISRNM）制訂的PEW診斷金標準進行比較。

結果：根據ISRNM標準，31.2%的透析患者存在PEW，基於MIS、7分SGA、NRS2002的評價標準，透析患者PEW的患病率分別為58.0%、40.8%和46.8%。三種篩查工具均與血生化和人體測量學指標呈明顯相關關係（P＜0.05），其中NRS2002與常用客觀營養指標的複合相關係數最大（r=0.787，P＜0.001），相關性最為密切。在透析患者中，NRS2002有較高的靈敏度和正確指數，分別為87.5%和59.1%。

結論：對透析患者，MIS、7分SGA、NRS2002三種篩查工具均有較好的準確性，以NRS2002更優。NRS2002可能是預測透析患者PEW更快速、準確、易行的營養篩查工具。

原文參見：腸外與腸內營養. 2017;24(3):138-142.

蛋白質-能量消耗（PEW）是維持血液透析（MHD）患者常見的併發症，其患病率約為16%～90%【1】。由於並發PEW的透析患者生存質量下降，病死率升高【2-3】。早期發現PEW並準確判斷其嚴重程度，對臨床治療和預後十分重要。目前，有關PEW的診斷主要是基於國際腎臟營養與代謝學會（ISRNM）的標準，但由於該方法較複雜，國外學者亦常採用7分主觀整體評估（SGA）和營養不良炎症評分（MIS）作為預測透析患者PEW的篩查工具。國內則在臨床上廣泛應用營養風險篩查2002（NRS2002）作為營養風險篩查的工具，而且該方法的評分結果與臨床結局有密切關係。我們擬採用NRS2002、7分SGA和MIS分別評估MHD患者的PEW，並進行比較分析，以篩選一種更快速、準確、易行的篩查工具，從而為臨床儘早發現和診斷MHD患者的PEW提供依據。

1資料和方法

1.1一般資料：採用連續性定點抽樣方法，選取2016年2月～9月在廣州市兩家三甲醫院血液凈化中心進行MHD＞3個月的患者205例。本研究得到醫院倫理委員會批准（2014-057-01），所有參與者均知情同意。納入標準：每周3次每次4h規律血液透析者；年齡為18～80歲者；意識清醒，患者和家屬願意配合本次調查；參與本研究期間患者的病情相對穩定，無心、腦、肺等嚴重併發症。排除標準：伴有感染、惡性腫瘤、心力衰竭、消化性潰瘍等嚴重消耗性疾病的患者；伴有痴呆、精神分裂症等精神病的患者；安裝心臟起搏器或動脈支架術後的患者。

1.2研究方法

1.2.1蛋白質-能量消耗的診斷標準和營養篩查工具：PEW診斷標準包括患者血清生化指標（白蛋白、前白蛋白、總膽固醇）、體重（體重指數、體重下降、體脂比例）、肌肉質量（肌肉減少量、上臂圍減少量、肌酐值）、攝入量（蛋白質和能量攝入量）四項指標。根據ISRNM【4】提出的診斷標準，以上四項指標中至少滿足其中三項，每項中至少滿足其中一項，同時每項標準在不同時間至少測量三次方可診斷為PEW。NRS2002營養風險篩查工具包括疾病嚴重程度評分（0～3）、營養狀況受損評分（0～3）、年齡（若＞70歲加1分）三部分，總分為0～7分，NRS2002總分≥3分患者為有營養風險【5】。7分SGA營養不良篩查工具包括病史（體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀）和體檢（皮下脂肪丟失、肌肉萎縮）兩部分，共5項。總分1～2分為嚴重PEW，3～5分為輕-中度PEW，6～7分為營養良好，7分SGA評分≤5分作為PEW的診斷標準【6】。MIS篩查工具包括主觀評估、體格檢查、體重指數和實驗室測定4部分，共10項，每項0～3分，總分0～30分。以MIS評分≥8分作為PEW的診斷標準【7】。

1.2.2生化檢測：所有血液標本均在透析前於管路動脈端采血5ml，立即送我院生化實驗室進行檢測。血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、總鐵結合力（TIBC）、血肌酐、血尿素氮、總膽固醇、甘油三酯、C反應蛋白（CRP）採用全自動生化分析儀檢測，血紅蛋白通過Sysmex血液分析儀（XE-5000）檢測。透析充分性計算：Kt/V=-In（R-0.008t）＋（4-3.5R）UF/W（式中R為透析後血尿素氮/透析前血尿素氮，t為透析時間，In為自然對數，UF為超濾量，W為患者體重）

1.2.4人體成分分析：使用InBodyS10型多頻人體成分檢測儀，於透析後30min內測量患者的脂肪組織、非脂肪組織（FFM）和體脂百分比等。

1.2.5膳食調查：採用24h膳食回顧法進行膳食調查，對所有患者連續3d的每天三餐、加餐和零食等食物攝入情況進行記錄。並運用中國疾病預防控制中心（CDC）開發的營養計算軟體（2.6版）對獲得的膳食資料進行分析，計算日均蛋白質和能量攝入量。

1.3統計學方法：採用SPSS21.0軟體包進行統計分析。計量資料符合正態分布的用x±s表示，不符合正態分布的以M（P25～P75）描述，定性資料採用人數和構成比（%）描述。不同PEW診斷方法與營養指標之間的相關性採用Pearson或Spearman相關分析，複合相關係數用多重線性回歸分析，NRS2002、7分SGA、MIS的靈敏度和特異度計算以ISRNM提出的PEW診斷標準為金標準，MIS的臨界值為靈敏度＋特異度-1的最大值，正確指數=靈敏度＋特異度-1。P≤0.05為差異有顯著統計學意義。

2結果

2.1患者情況：205例血液透析患者中，平均年齡為（58.26±11.97）歲，其中男113例（55.1%），女92例（44.9%），原發性腎病中糖尿病腎病61例（29.8%），慢性腎小球腎炎33例（16.1%），高血壓腎病23例（11.2%），梗阻性腎病22例（10.7%），多囊腎10例（4.9%），其他疾病及原因不詳者56例（27.3%）。透析齡＜5年的患者佔76.1%，透析患者的平均體重指數為21.62±3.40，平均Kt/V值為1.26±0.28。

2.2血液透析患者的營養狀況：根據ISRNM提出的PEW診斷金標準，PEW患者64例佔31.2%；但三種透析性蛋白質-能量篩查工具識別出PEW的患病率均比ISRNM的診斷方法高，其中以MIS為診斷標準，PEW的患病率最高，達42%（119/205）；其次為以NRS2002和7分SGA為診斷標準獲得的PEW患病率分別為46.8%（96/205）和40.8%（84/205）。MIS、7分SGA和NRS2002三種篩查工具的評分均數見表1。

表1不同營養篩查工具評估MHD患者營養狀況的結果

2.3各指標的相關性分析：三種透析相關PEW篩查工具與ISRNM提出的PEW診斷標準中的指標體重指數、TSF、上臂圍、上臂肌圍、白蛋白、總膽固醇、血肌酐、前白蛋白、FFM、脂肪組織、體脂%呈明顯的相關性，且其相關性均有顯著統計學意義（P＜0.05），但與CRP、甘油三酯、血紅蛋白這三項營養指標的相關性無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2三種透析相關PEW篩查工具與各種指標的相關性分析

2.4多元線性回歸分析：將表2中相關性分析有統計學意義的客觀營養指標作為自變數，分別與MIS、7分SGA、NRS2002三種透析相關PEW篩查工具進行多元線性回歸分析，顯示NRS2002複合相關係數最大，其次是MIS和7分SGA，見表3。

表3三種透析相關PEW篩查工具與各種指標的複合相關性分析

2.5三種篩查工具的診斷效能評價：以MIS≥8分、7分SGA≤5分和NRS2002總分≥3分作為PEW篩查標準，分別對205例血透患者進行PEW篩查，並根據ISRNM提出的PEW診斷標準為金標準，評估MIS、7分SGA、NRS2002三種篩查試驗的診斷效能。結果顯示，MIS的靈敏度最高，其次為NRS2002和7分SGA；但NRS2002和7分SGA的特異度和正確指數均高於MIS，其中NRS2002的正確指數最高，見表4。

表4三種透析相關PEW篩查工具的診斷效能評價（%）

3討論

由於MHD患者營養不良不僅與蛋白質-能量攝入不足有關，而且還與全身性炎症反應、尿毒症毒素等因素有關【8】，故MHD患者的「營養不良」目前國際上統稱為「蛋白質-能量消耗」【4】。而PEW嚴重影響MHD患者的結局，因此，如何早期識別MHD患者的PEW一直是血液透析領域一個重要的研究熱點。目前，關於透析患者PEW的篩查工具很多，為了使PEW診斷有統一和可量化的標準，2008年ISRNM形成共識，提出了PEW的診斷標準【4】。該診斷方法雖能全面準確地反映透析患者的營養狀況，但在臨床應用中較複雜，可操作性不強，至今國內仍極少有研究用該標準來診斷PEW。NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）推薦使用的一種營養篩查工具【9】，因方法簡單、無創、易於篩查早期存在營養風險的患者，且與臨床結局密切相關而在臨床上得到了廣泛的應用。SGA也因操作簡單、無創而成為國內專家推薦的量表【10】，但半定量特點在一定程度上限制了其可靠性和準確性。7分SGA是在傳統的SGA評分法上根據透析患者的疾病特點稍作改良，使其成為一種全量化的評分工具【11】，可用於識別透析患者營養狀況的細微改變【12】。由於MHD患者的營養不良與炎症有關，故2001年Kalantar等【13】在改良定量主觀整體評估（MQSGA）的基礎上進一步改良，提出了營養不良-炎症評分系統（MIS）【14】。有資料顯示，該篩查工具雖能較好地評估透析患者的營養不良、微炎癥狀態和病死率之間的關係【15】，但所需檢查的生化指標較多，費用高。由於不同的營養篩查工具有各自的優缺點和適用性【16】，因此，我們對以上三種透析相關PEW篩查工具進行評價比較，以篩選出一種簡單、經濟、準確預測PEW的方法，以便早期發現透析患者的PEW，並及時干預。

在不同國家的研究中，根據營養評價方法的不同，MHD患者PEW患病率的報道差別很大。本研究205例血透患者中，根據ISRNM標準，31.2%的MHD患者有PEW，而MIS、7分SGA和NRS2002的PEW患病率分別為58%、40.8%和46.8%，與國內的調查結果基本一致【17】，較國外數據稍低【7】。一方面提示在血透患者中PEW的患病率確實很高，另一方面要注意，由於MIS、7分SGA和NRS2002評分系統中的「體重變化和飲食攝入等」指標在不能測量的情況下，含有主觀估計成分，易受評估者的影響，從而出現假陽性結果。這就需要評估者對通過篩查工具發現存在PEW的患者在進行治療前進行更詳細的營養評估，從而形成一個規範的診療流程【18】，這也是篩查工具作為早期識別潛在的具有營養不良患者的意義。

臨床上用於識別營養不良的篩查工具（編者按：NRS2002是用於識別營養風險的篩查工具，主要用於篩查營養風險對臨床結局的影響，並非用於識別營養不良的篩查工具）與營養指標的相關性越強，表明該營養篩查工具的篩查能力越強。在相關分析中，我們發現MIS、7分SGA和NRS2002與ISRNM提出的PEW診斷標準中的體重指數、TSF、上臂圍、上臂肌圍、白蛋白、總膽固醇、血肌酐、前白蛋白、FFM、脂肪組織、體脂%等客觀指標均呈顯著相關性，提示MIS、7分SGA、NRS2002均為有效的營養篩查工具，對血透患者的營養篩查能力較強。為了更好地篩選識別MHD患者營養狀況的篩查工具，我們將三種透析相關PEW篩查工具與多個相關性分析有統計學意義的指標進行進一步的複合相關性分析，發現NRS2002的複合相關係數最大，提示NRS2002能較準確地反映MHD患者的營養狀況。Tan等【19】研究報道，NRS2002與多項營養客觀指標均有相關性，是早期識別慢性腎病患者PEW的良好篩查工具。

本研究還以ISRNM制訂的PEW診斷標準為金標準，對三種透析相關性篩查工具的靈敏度、特異性進行診斷效能評價。結果MIS靈敏度最高，提示MIS是一種能早期篩查出PEW患者的工具，可能是因為MIS評分系統中的白蛋白和TIBC能早期敏感地反映患者體內營養狀況的改變，但MIS的特異性和正確指數較低，使假陽性較高，且MIS的評估需要血生化指標，尤其是生化指標中TIBC不常規檢測，因而限制了MIS在實際工作中的應用。而NRS2002與7分SGA的正確指數接近，但NRS2002的靈敏度更高，可能是由於7分SGA發現PEW的敏感性主要依賴於已存在的有關營養不良的體格標誌，與7分SGA相比，NRS2002評分系統含有客觀指標，如疾病嚴重程度、體重指數和年齡等，當≥70歲老年透析患者體重指數＜20.5時，加上慢性病的診斷，NRS2002已達到營養風險標準，故NRS2002更能早期、準確地識別PEW透析患者。相關研究也發現，NRS2002的靈敏度和正確指數均高於SGA、微型營養評價精法（MNA-SF），可更有效地篩選中老年腦卒中住院患者的營養不良【20】。

對透析患者，MIS、7分SGA、NRS2002評分篩查工具均有較好的準確性，但NRS2002的診斷效能更高，而且簡單、無創、費用低，只要醫師和被評估者通過簡單、短時的溝通和測定就能完成評分，無需抽血檢查，適合我國國情。故NRS2002可能是早期預測透析患者PEW既簡單、快速，又準確的營養篩查工具。但仍需更大樣本的比較和縱向研究來進一步驗證其在透析患者中的有效性。

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