TC、TAC、EC-T 輔助化療哪家強？為你解讀 3 大重磅乳腺癌試驗

2017 年 7 月 6 日 ～ 7 月 9 日，中國臨床腫瘤學會（CSCO）聯合美國臨床腫瘤學會（ASCO）在上海聯合舉辦了「2017 年臨床腫瘤學新進展學術研討會」—— Best of ASCO 2017（BOA 2017）。

在本次會議上，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院的陸勁松教授介紹了 APHINITY 研究、WSG Ⅲ 期 Plan B 研究、I-SPY2 研究三個重磅臨床試驗，涵蓋了乳腺癌靶向治療、化療及免疫治療三大領域。南京醫科大學第一附屬醫院的殷詠梅教授以上述三項研究結果為基礎，對於乳腺癌治療策略的選擇進行了綜合述評。

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「Plan B 研究」與輔助化療

在 2017 年 NCCN 指南中，無論是晚期乳腺癌的治療，還是早期乳腺癌的輔助治療，蒽環類藥物目前仍是化療方案中的基石。

WSG Ⅲ 期 Plan B 前瞻性研究在 HER2 陰性患者中，將「4*EC4*T」與「6*TC」兩種化療方案進行對比，結果表明，兩組的 5 年 DFS 均達到 90%，達到了預設的非劣效標準。因此，TC 方案與 EC-T 方案療效相似，6 周期 TC 方案是 HER2 陰性早期乳腺癌（early-stage breast cancer，EBC）的有效可選化療方案。而過去的 ABC 研究組卻認為，TAC 方案 / EC-T 方案略優於 TC 方案，那麼如何看待不同結果呢？

通過比較基線特徵發現，ABC 研究中激素受體陽性患者、淋巴結＜4 患者及低分化病理分級患者比例均少於 PLAN B 研究，因此不難發現，對於激素受體陽性/淋巴結陰性的亞組患者，含蒽環化療方案的治療獲益是不明顯的。ABC 研究還發現對於這部分患者，含蒽環化療方案的治療可能帶來一些嚴重的毒副反應（TAC 組有 5 例發生了白血病）。因此，對於激素受體陽性或淋巴結陰性的乳腺癌患者，是否要採用含蒽環類方案治療，這一點值得我們思考。

總之，TC 方案可以考慮應用於 RS 評分＞11，ER 陽性，淋巴結 0～3 的乳腺癌患者。儘管「去蒽環」呼聲越來越高，但是在 HER2 陰性的高危乳腺癌輔助治療中卻是為時過早的，還需進一步的研究探索。

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「APHINITY 研究」與靶向治療

2005 年 HERA 等三項關於靶向治療臨床研究的大獲成功，奠定了曲妥珠單抗作為 HER2 陽性早期乳腺癌（early-stage breast cancer，EBC）輔助治療的地位。但 HERA 研究發現隨訪 8 年有 28.8% 患者出現複發，NOAH 研究使用「曲妥珠單抗+帕妥珠單抗」的雙靶向新輔助治療後，隨訪 5 年有 41.3% 患者出現複發，因此 HER2 陽性 EBC 治療策略的選擇還需進一步研究以期降低複發率。

基於這樣的目的，APHINITY 臨床研究將「曲妥珠單抗+帕妥珠單抗」雙靶向治療和「曲妥珠單抗」單靶向治療進行對比，發現 4 年的 iDFS 分別為 92.3% 和 90.6%，僅有 1.7% 的絕對值提高，獲益提高並不顯著，但通過既往的 BCIRG 006 和 B-31/N9831 兩項輔助治療研究發現，隨著隨訪時間的延長，差別會越來越明顯，期待 APHINITY 臨床研究隨著時間的進展，iDFS 能得到更好的改善。

但在 APHINITY 研究中，淋巴結陽性亞組患者 iDFS 分別為 89.9% 和 86.7%，有 3.2% 的絕對值提高，激素受體陰性亞組患者 iDFS 分別為 91% 和 88.7%，提高了 2.3% 的絕對值。

ALTTO 臨床研究將「曲妥珠單抗+拉帕替尼」雙靶向治療和單靶向治療對比，與 APHINITY 相似，總體結果雖未達到優效終點，但是激素受體陰性患者亞組的獲益更明顯，無腫瘤複發生存率（DFS）分別為 84% 和 80%，有 4% 的絕對值提高，而激素受體陽性患者亞組 DFS 分別為 85% 和 83%，僅 2% 的絕對值提高。

以上兩項近期的研究提示，對於雙靶向輔助治療需要尋找合適的高危人群才能有更顯著的獲益。

而 APT 研究顯示，對於低危 HER2 陽性 EBC 患者，沒有必要按照常規的 EC-TH 或 TCH 方案進行輔助治療，「每周紫杉醇*12 周+曲妥珠 1 年」就能達到 7 年 DFS 高達 93.3% 的良好結果。

綜上所述，目前，一年曲妥珠單抗治療仍是 HER2 陽性 EBC 的標準輔助治療方案，在現有標準治療的基礎上進行改良獲益暫不顯著。

雙靶向輔助治療可考慮用於高危的 HER2 陽性患者人群（如 ER/PR 陰性或淋巴結陽性）。

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「I-SPY2 研究」與免疫治療

乳腺癌免疫治療是相對落後的，2016 年 ASCO 首次報道了關於乳腺癌免疫治療的情況，而今年報道了 Pembrolizumab 用於既往多線治療失敗的 TNBC，無論 PD-L1 表達狀態如何，總的有效率 4.7%；對於既往未治療且 PD-L1 陽性的 TNBC，有效率達 23.1%。I-SPY2 研究發現，對於 TNBC，結合免疫治療，pCR 率可提高 40%。

目前關於乳腺癌免疫治療獲得的數據如下：

以上已獲得的研究數據樣本量較少，而 IMpassion130 研究是一個大樣本的臨床試驗（共納入 900 例晚期 TNBC），期待其結果的公布。

高危患者應在輔助治療或晚期一線治療中儘早使用免疫治療，可選擇與其他藥物聯合應用，但目前免疫治療面對的問題是如何精準篩選能夠獲益的患者（篩選標準如 TILs 浸潤、PD-L1 表達、腫瘤負荷等），還需進一步的研究探索。

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