痛風急性發作期，怎麼選止痛藥、何時開始降尿酸治療？

痛風的病程可大致分為腫痛劇烈的「急性發作期」和風平浪靜的「臨床緩解期」。本著急則治標，緩則治本的原則，痛風同樣也要「分期治療」，如果用藥不當，反而會加重病情，有些痛風就是因為不恰當地在急性期加用降尿酸藥物而導致癥狀加重。那麼，在痛風急性發作期，應該如何正確處理呢？

關節紅腫熱痛，局部如何處理？

在痛風急性發作期，應囑咐患者盡量減少活動，卧床休息，抬高患肢，採取局部冰敷（或硫酸鎂濕敷），這樣可以降低溫度，緩解紅腫和疼痛。此外，外用扶他林乳膠劑也有助於減輕局部疼痛。切記，不可在此時進行按摩和熱敷，熱敷會擴張血管，加重局部腫脹及疼痛。

對局限於 1～2 個關節的持續痛風發作，為快速有效緩解癥狀，可關節腔內注射長效甾體類激素（如復方倍他米松或曲安奈德）。

急性發作期，止痛藥物該咋選？

可供選擇的藥物有三大類：非甾體類消炎藥、秋水仙鹼和糖皮質激素。根據 2016 年《中國痛風臨床診治指南》，痛風急性發作期推薦首先使用非甾體類消炎藥緩解癥狀，對非甾體類消炎藥有禁忌的患者建議單獨使用低劑量秋水仙鹼，短期單用糖皮質激素其療效和安全性與非甾體類消炎藥類似。

非甾體類消炎藥主張早期和足量，即在發作的頭 1～2 天予最大量，待癥狀得到一定緩解後迅速減至常規量，療程 4～10 天。注意非甾類抗炎葯之間不得聯用。

秋水仙鹼是終止發作的特效藥，傳統的用法是首次口服劑量 1.0 mg（2 片），以後每 2 h 給予 0.5 mg（2 片）口服，出現下列 3 個指標之一即應停葯：

①疼痛、炎症明顯緩解；

②出現噁心、嘔吐和腹瀉等；

③24 小時總量達 6 mg。

傳統用法現已逐漸被小劑量療法取代，後者開始負荷量 1 mg（2 片），1 個小時後用 0.5 mg（1 片），12 小時後再用 0.5 mg（1 片），以後每次 0.5 mg，2～3 次/日。

與傳統用法相比，療效不減但副作用更小，病人耐受性較好，尤其是老年人和腎功能較差者。

如果前面兩種藥物效果欠佳，也可口服潑尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之後每 1～2 天減少 5 mg，10～14 天漸減完。短期使用激素的不良反應較少見。

對發作時疼痛嚴重者，可聯合用藥，如「秋水仙鹼+糖皮質激素激素」或「秋水仙鹼+非甾類消炎藥」；但一般不採取「非甾類消炎藥+糖皮質激素激素」，因為該方案對胃腸粘膜損害明顯，容易導致消化道出血。

急性發作期，降尿酸藥物的應用時機應如何把握？

臨床上，有些急性發作期的痛風患者用了降尿酸藥物之後，關節疼痛癥狀非但沒有好轉，反而較前加重，這是怎麼回事呢？

原來，痛風患者在骨關節、肌肉、皮膚、血管周圍沉積了大量的尿酸，用藥後血液中的尿酸降低了，沉積在組織中的尿酸必然向血液轉移，刺激關節滑膜並形成尿酸鹽結晶，從而誘發急性痛風的發作。

正是由於血尿酸水平的顯著變化可以誘發或加重痛風，因此，在痛風的急性發作期，應盡量維持患者血尿酸濃度的相對穩定，不主張在關節炎急性發作時加用降尿酸藥物，而是要等到關節疼痛完全緩解後 2 周后，才可以加用降尿酸藥物，而且一定要注意從小劑量開始，緩慢增加，使血尿酸逐漸平穩下降，避免顯著波動。

但是，如果患者是在服用降尿酸葯期間出現急性發作，也不必停用降尿酸葯，這樣做的目的也是為了維持血尿酸濃度的相對穩定。

為了防止疼痛反覆，也可以嘗試在服用降尿酸藥物的同時，配合小劑量的秋水仙鹼（如 0.5 mg，qd）或非甾體類消炎藥。

如果急性期血尿酸不高，疼痛過後降尿酸藥物還用不用？

有些痛風患者，在痛風急性發作期，檢測血尿酸水平並不高，因此，這些病人在疼痛緩解後往往不再進行降尿酸藥物治療。事實上，某些患者發作期血尿酸之所以不高，是由於疼痛等應激反應，促使腎上腺皮質激素分泌增多，而後者可增加尿酸的排泄。

急性期過後，患者血尿酸往往會明顯升高。因此，在無癥狀的間歇期也要堅持應用降尿酸藥物，把血尿酸持續控制在理想水平。血尿酸一般以＜360 mol/L 為目標值，而對於有大量痛風石的慢性痛風關節炎患者，血尿酸應＜300 mol/L。只有血尿酸持續穩定地控制達標，才能從根本上預防痛風反覆發作。

本文來源：臨床用藥

作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華

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