胡大一：對冠狀動脈慢性完全閉塞性病變的支架-急需降溫

冠狀動脈的完全閉塞有兩種完全不同的臨床情況：急性和慢性。

1、急性完全性冠狀動脈閉塞：是在冠狀動脈粥樣硬化（斑塊）的基礎上，突然斑塊破裂，引發血栓形成。這些患者中，不少人事先毫無先兆與不適。因為血栓發生前，其斑塊導致的冠狀動脈狹窄並不重，因而沒有心絞痛。「壓垮駱駝的最後一根稻草」是急性血栓形成。急性血栓形成導致血管腔狹窄程度快速加重，甚至完全閉塞。其結果為急性心肌梗死，或心臟猝死。

這些患者中絕大多數有胸痛的主症，也有些下後壁右室心肌梗死患者可因迷走神經興奮，導致血壓低和（或）心率慢，而以暈厥（一過性意識喪失）為主症。也有少數急性心肌梗死無癥狀，事後從心電圖檢查發現的。

用支架開通被血栓閉堵的冠狀動脈血管，儘快恢復對其供血心肌的血氧供應，是挽救瀕臨壞死的心肌和挽救生命首選的救命措施。時間就是心肌，時間就是生命。支架開通血管越早，挽救心肌的面積越大，挽救生命的機會越大!美國心臟病學學會（ACC）的數據顯示，對這種急性血管閉塞，支架使用的98%都是適當的。在我國農村或偏遠地區，如尚不能開展介入急診治療，可通過靜脈途徑給予溶栓藥物。

2、慢性完全閉塞性病變（CTO）：是歷經多年，冠狀動脈粥樣硬化斑塊緩慢逐漸加重，最終導致的某一個冠狀動脈分支的完全閉塞。

在病變的緩慢發展過程中，人體有充分機會和時間自身代償----側支循環，即不狹窄或狹窄輕的血管「伸出援手」，發出小的血管分支去幫扶狹窄重的血管向心肌供血。這種慢性完全閉塞病變的患者，絕大多數毫無癥狀，做運動心電圖負荷試驗常常也沒有心肌缺血，或缺血不明顯，缺血範圍很小，是一種臨床穩態。

當下，冠狀動脈CT做的極為普遍，已達到又泛又濫的程度，成為體檢中心和醫院的一棵重要的搖錢樹。CT檢查一旦檢出一支血管完全閉塞了，由於醫療信息不對稱，患者首先感到的是意外，自己毫無癥狀，怎麼一個血管居然完全閉塞了？同時會感到緊張，擔憂不安，甚至恐懼，怕隨時出事。而目前，做支架的技術人員又對用支架開通這些慢性完全閉塞病變熱情很高，研究器具的企業也不斷提供著開通這種閉塞的工具，開通的技巧也不斷翻新。患者很容易同意接受支架手術，手術技工也熱心熱情做這種手術，知情同意書很容易簽署，很容易形成醫患雙方共識。於是，國際國內的各種心臟會上都會有開通冠狀動脈慢性完全閉塞病變的專場，挑戰疑難病變的「大比武」。

我再次呼籲，對冠狀動脈慢性完全性閉塞的支架手術急需大幅降溫！

一、不獲益或獲益甚微

從哲學角度，慢性完全閉塞是已有人體自身代償，有側支循環保護的「穩態」。治病要注重保持而不打破穩態。沒有任何證據顯示，用支架開通慢性完全閉塞可預防心肌梗死，減少心血管死亡，更不延長壽命。我隨訪過很多未接受支架手術，或支架手術失敗後的慢性完全閉塞性病變的患者，仍愉快生活和長壽。

如果這僅是一個醫生個人的驚訝，可能有局限。有幸今年3月美國心臟病學學會（ACC）學術年會上發表了針對這一重要問題的前瞻性隨機對照臨床研究（DICICION-CTO）。研究入選的患者均有位於血管近中段的完全閉塞性病變，患者可以有無癥狀的心肌缺血，也可有穩定性心絞痛，甚至可有急性冠狀動脈綜合征。研究排除了冠狀動脈遠端的完全閉塞病變（這些患者更無需也不宜做支架）、三支血管同時或兩支血管近端存在慢性完全閉塞性病變，同時排除左主幹、搭橋的橋血管病變和支架內再狹窄的病變，以及左心室射血功能明顯減弱的患者（註：這些患者更多需考慮搭橋手術）。

絕大多數的完全閉塞病變位置在前降支（43%）和右冠狀動脈（46%）。研究中絕大多數（91%）的慢性完全閉塞性病變被支架開通（水平遠高於國內平均水平）。

研究的主要終點事件包括：（1）各種原因死亡，即全因死亡率或總死亡率；（2）心肌梗死；（3）卒中；（4）再次支架或搭橋。同時，對患者的生活質量作出評估。

共入組了834例患者。他們被隨機分成兩組，398例患者僅接受理想的藥物治療，不做支架；417例患者在理想藥物治療的基礎上，做支架手術。對患者平均隨訪了5年。

研究結果：隨訪3年時，總死亡率、心肌梗死、卒中和再次支架或搭橋在藥物加支架組的患者中為20.6%，而在單純用藥物不做支架的患者中為19.6%。即支架無任何獲益！隨訪至5年時，藥物加支架患者的總死亡率、心肌梗死、卒中、再次支架或搭橋為26.3%，單用藥物不支架的患者為25.1%。

二、手術的風險和成本

急性血栓所致完全閉塞的急診支架不僅救命救心肌，而且操作相對簡單，手術時間短，對比劑（造影劑）使用少，操作所需器具少而精，成本低，效益好。

而慢性完全閉塞性病變，耗時長，可數小時之久，需用大量對比劑（造影劑），可能導致腎臟損傷，對老年患者風險尤其大，患者接受大量射線輻射。因血管完全閉塞，病變又硬，看不到閉塞處前端的血管走形，可能把「探路的」金屬導絲沒有插入真正的血管腔，而插到血管壁的「假腔」，「盲人騎瞎馬」「誤入白虎堂」，甚至導致嚴重併發症。

為了挑戰難以開通的慢性完全閉塞病變，需要用名目繁多的「鑽井機」「金剛鑽」，大大提升醫療成本，花錢費力不獲益。

我國有個怪現象，只要助推高成本技術使用的臨床試驗，甚至經不起推敲的製藥或醫療器械企業一手操辦的「臨床研究」，常常一片叫好聲。只要有遏制過度醫療的臨床試驗證明某項技術無益的陰性結果出來，馬上就有手持鎚子砸釘子的人站出來，雞蛋裡挑骨頭或魚刺，求全責備，千方百計歪曲研究的積極意義。或集體失聲，儘力掩蓋這種信息。

當年COURAGE研究證實對穩定性冠心病，藥物加支架治療不優於單純藥物治療，這在美國大大減少了支架的使用。而我國對研究做歪曲解釋，並對廣大公眾隱瞞了信息，仍在大量穩定冠心病患者身上放支架，並把大量穩定心絞痛患者，甚至焦慮抑鬱患者的軀體癥狀，和CT篩查的無癥狀臨界病變患者，都在病曆書上寫著冠心病不穩定心絞痛，給患者放上支架。

近看到一條微信，說與美國比，按中國人口的數量，每年67萬支架遠遠不夠，還至少需每年增加200萬。我想與這位未署真實姓名者溝通一個事實，美國的支架數連續10多年以每年10%的速度遞減。COURAGE試驗起有重要的作用。主要是不穩定冠心病患者中的支架使用有了明顯減少。更重要的是，自1999年以來，由於預防、二級預防與康復的進一步落實，越來越多的州，把醫保政策向預防傾斜，新發的或複發的心血管急性事件大幅減少，醫院床位使用率，尤其急診與ICU床位使用均不到一半，需要急性支架干預的手術量也大幅減少。

我們的醫療一直在做加法，缺少一種第三方公正客觀根據證據與數據對技術進行評估的機制。要限制/遏制一些高成本的無效甚至有害的體檢或醫療技術，做好減法。

一個醫生的良知與職業技術不斷走向成熟的標誌是懂得患者不需要做什麼，學會明智選擇，並把該為病人做的事認認真真做好。把握好適應證，術前認真看病，做好術前準備，手術過程中把控風險，甚至必要時停下來。不打無準備之仗，不打無把握之仗。

一個只做加法不做減法的醫療，一定是過度醫療，是一種浪費醫療資源的醫療，一種傷害公眾健康與患者切身利益的不安全醫療，一種最終無錢可用、難以為繼的醫療，永遠得不到公眾與廣大患者理解與認可的醫療。政府不斷加大投資，看不到實效；患者不斷增加投入，見不到實惠。

我們迫切需要建立類似英國的NICE和美國USPSTF（美國預防服務工作組）的第三方評價機構。而不是從事不同技術的專業人員既當運動員，又當裁判員，還是總領隊，自說自話，遊戲玩得風生水起，報喜不報憂。假數據比無數據更有害，更具欺騙性，更可怕。蔣立新教授與國際高水平研究團隊收集的真實數據令人信服的證實，儘管我國支架數大躍進式增長，急性心肌梗死死亡率無任何下降。這是我們真正需要的。

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