【故事開頭】

楊柳吐綠、繁花似錦，當下正值春意盎然的時候。然而檢驗科內外卻是另一番景象。抽血窗口又排了幾列長隊，臨檢窗口也堆滿了色彩斑斕的標本，還有科室內繁忙奔走的我們。

今天我輪值到臨檢體液窗口。窗台上堆疊著住院部送來的大大小小的容器，是一種旁人無法直視的別樣的「美」。小便標本倒入事先編號的試管內上機；糞便標本按檢驗項目將標本一字排開，玻片和隱血試驗編上號，在玻片上滴上適量鹽水，依次觀察性狀、塗片、鏡檢。

期間有幾個兒科門診的糞便標本「加塞」，檢驗結果也出奇的相似。差不多都是6-9歲學齡兒童，估計是學校食堂用餐或吃未洗凈的水果而腹瀉。標本幾乎都是粘液樣稀便，偶有帶血。鏡下均可見較多的紅細胞、白細胞以及一些吞噬細胞。我暗想：嗯……好吧，今天怎麼這麼多小孩得「菌痢」？

其中一個孩子的標本粘液要濃厚一些，用竹籤在鹽水片中轉了好幾圈都無法塗散。唉，太厚了！鏡下也沒法看啊。

不過他的標本跟其他孩子的一樣，也是個「菌痢」。心裡這樣想著，鏡下的「風景」似乎印證了猜想。低倍觀察時，粘液厚重的地方完全看不清。於是我將視野「瞬移」到片中「空曠」的地方。在那裡，同樣看到了白細胞和少許吞噬細胞，還有每視野1-2個的少得可憐的紅細胞。對頭，又是個「菌痢」了！

偶爾看到一兩個「吞噬細胞」，胞體明顯偏大，吞噬物也無法看清，按「經驗」覺得不可能是痢疾阿米巴，會是結腸內阿米巴嗎？我帶著這個小小的疑問將片子留了起來，待下午干透後染色再看看。又重新塗一張，可是標本中的粘液像一個打不垮的敵人，在塗片中頑強的凝結成了一堆又一堆。

這一個標本就花費了近十分鐘時間。望著窗台上的*山*海，我不敢再多想，發出了報告。

【故事經過】

下午終於用了一分鐘空閑時間來染色。

半小時後流水沖片，待干。

快下班的時候沒什麼病人，終於可以靜下來在顯微鏡下再找找早上的那位「阿米巴」了。說實在的，能在油鏡下找到染色後的結腸內阿米巴滋養體，我完全沒信心，因為以前染色時都失敗了或形態根本不典型。

鏡下隨便找了地兒，竟然空空如也。說好的細胞呢？去哪兒了！

記起早上這個標本並不容易塗散，就再調了些視野，鏡下立刻呈現出了另一番景象。

換油鏡看看。嗜酸性粒細胞竟然這麼多？！

再找找。咦，這裡有一群魚？

我傻眼了……

成群的鞭毛蟲滋養體，居然早上沒有看到！

我的大腦頓時空白了五秒……

那一雙雙大眼睛，似乎正對著我輕蔑地嘲笑。

【沒有結果的結果】

這麼多的鞭毛蟲，我竟然能把它漏檢掉？！真是不可思議的事。

無疑早上看濕片時並未著重看粘結成團的地方，因此並未看到躲在裡邊的蟲子，而且還有那麼多。

在電腦中僅查尋到了他的糞便常規，而且已被取走。給醫生通了電話說明情況，醫生說患兒家屬不願住院治療，只是開了口服藥，上午已帶患兒離開了醫院。

之後，再沒在lis系統中搜索到該患兒來本院做的任何檢驗結果。

【資料】

賈第鞭毛蟲是一種常見的腸道原蟲，其宿主範圍非常廣泛，可引起包括人在內的多種哺乳動物腹瀉，主要通過食物和水傳播。賈第鞭毛蟲病呈世界性分布，自20世紀70年代以來，世界各地常有賈第鞭毛蟲病的流行與暴發，因賈第蟲病曾在國際旅遊者中流行，故被稱為「旅遊者腹瀉」，現己列為全世界危害人類健康的10種主要寄生蟲病之一。隨著社會的不斷發展，人與動物的關係越來越緊密，直接接觸或間接接觸的不斷增多，一些家畜、伴侶動物和野生動物作為該原蟲的保蟲宿主對人類衛生健康的潛在威脅日漸增長。

多年來經臨床觀察，病理與免疫學以及流行病學調查研究，已確認本蟲具有致病力。人體感染賈第蟲後，無臨床癥狀者稱帶蟲者。本病主要癥狀是腹痛、腹瀉、腹脹、嘔吐、發熱和厭食等，典型病人表現為以腹瀉為主的吸收不良綜合征，腹瀉呈水樣糞便，量大、惡息、無膿血。兒童患者可由於腹瀉，引起貧血等營養不良，導致生長滯緩。若不及時治療，多發展為慢性，表現為周期性稀便，反覆發作，大便甚臭，病程可長達數年。

當蟲體寄生在膽道系統時，可能引起膽囊炎或膽管炎。如出現上腹疼痛、食欲不振、肝腫大以及脂肪代謝障礙等。賈第蟲的致病機制尚不完全清楚，一般認為，患者發病情況於蟲株毒力、機體反應和共生內環境等多種影響因素有關。蟲群機械阻隔，營養競爭，滋養體通過吸盤吸附於腸粘膜上贊成的刺激與損傷，腸內細菌的協同作用等，在不同程度上可使腸功能失常。特別是宿主的免疫狀態更是臨床癥狀輕重不同的重要因素，如在低丙種球蛋白血症和免疫功能低下或艾滋病患者，均易發生嚴重的感染。

目前，國內對於賈第鞭毛蟲的檢測多為形態觀察或基於PCR擴增的檢測方法，前者漏檢率較高，後者對於儀器的精密度要求較為嚴格，成本較高且用時長。

【討論】

我們再來「檢討」一下本例漏檢的過程，找找其中的原因。

首先檢驗科人員在並不知道臨床病史和診斷的情況下，常常會從標本顏色、性狀進行一個初步判斷。然而越來越多的例子告訴我們，這樣的「經驗性判斷」往往會發生嚴重的錯誤。拿本例來說，性狀幾乎為典型的「粘液膿血便」，鏡下觀察到的情況似乎也很吻合「預判」，因而在沒有全面觀察的情況下就發出了報告。而從剛才引用的文獻也能看到，典型賈第蟲感染腹瀉的糞便「常呈水樣，無膿血」，這樣的教科書式的誤導也會是造成漏檢的間接原因。

其次，糞便常規標本常常較多，而收費極其低廉，手工鏡檢又比較費時、費事。雖然筆者能嚴格按照操作規程每片必檢，然而從準備工作、觀察性狀、取有意義成分塗片、鏡下由低到高倍觀察，然而對每個標本來說卻不允許耽擱太長的時間。所以有時會將某些住院的標本或塗片留存下來，閑時再進行觀察然後報告。然而門診標本周轉較快，不可能像住院標本一樣等到「空閑時」再複檢。

再次，無論何級醫院對糞便常規鏡檢的重視程度都是不夠的，因而造成諸多文獻中「形態觀察漏檢率較高」的說法，為我們的漏檢提供了冠冕堂皇的「理論依據」。在寄生蟲免疫診斷日益發展的今天，傳統方式的鏡檢更是受到冷落與忽視。另外，人們生活水平的日益提高，寄生蟲感染似乎已經遠離大眾的視線，以至於很多檢驗工作者自醫學院校畢業以後竟有「幾乎從未見過寄生蟲」的感嘆！

作者：四川省西昌市人民醫院 劉士廣

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