乳腺癌篩查，美國指南這樣說，我們怎麼做？

近期，美國婦產科醫師學會（ACOG）在其官網發布了「一般風險女性的乳腺癌風險評估與篩查」臨床管理指南，對2011年8月發布的上一版內容進行了更新。為了更深入地了解指南更新點及其臨床指導意義，中國醫學論壇報特邀中國醫學科學院腫瘤醫院喬友林教授團隊對此進行解讀，並結合中國的臨床實際情況予以分析。

全文2845字，閱讀約需6分鐘。

ACOG指南推薦

A級推薦（基於良好的和一致的科學證據）

1. 乳腺癌一般風險女性應從40歲開始接受X線攝像篩查。開始X線攝像篩查不應早於40歲，若在40歲未篩查，則開始篩查的時間不應晚於50歲。對於開始X線攝像篩查時間的決定，應該有一個共同決策的過程，醫務人員要與篩查者討論篩查的潛在獲益與危害。

2. 基於知情的、共同決策的前提，包括討論每年或每兩年一次篩查的利弊、結合患者的價值觀和個人傾向，乳腺癌一般風險女性應每年或每兩年進行X線攝像篩查。只要患者討論了解減少篩查也會使受益隨之降低，那麼兩年一次X線攝像篩查，特別是針對55歲以上女性，是減少傷害頻率的合理選擇。

3. 乳腺癌一般風險女性應持續接受X線篩查至少到75歲。

B級推薦（基於有限的或不一致的科學證據）

1. 醫療人員應通過回顧患者病史周期性評估乳腺癌風險。

2. 基於既往病史，若乳腺癌風險有潛在提高的可能，女性應接受進一步的風險評估。

3. 乳腺自查不推薦用於一般風險女性，因為其存在假陽性結果的風險，且缺乏獲益證據。

C級推薦（主要基於共識和專家觀點）

1. 對於無癥狀的、一般風險女性，在使之了解除X線攝像以外的臨床乳腺檢查帶來額外獲益的不確定性和不良後果的可能性後，可給予臨床乳腺檢查。作為篩查，25~39歲女性每1~3年一次、40歲及以上女性每年一次的臨床乳腺檢查都是合理的。臨床乳腺檢查始終推薦用於高危、有癥狀女性的評估。

2. 建議一般風險女性進行乳腺自我認知，鼓勵其發現變化時告知醫療人員。乳腺自我認知被定義為了解乳房的正常外觀和觸感。

3. 年齡不是持續或終止篩查的依據。75歲以後終止X線攝像篩查的決定應基於充分了解女性健康狀態和壽命後的共同決策。

ACOG乳腺癌篩查指南更新解讀及思考

國家癌症中心 中國醫學科學院腫瘤醫院 賈萌萌 張希 喬友林

賈萌萌博士

張希博士

喬友林教授

乳腺癌位居全球女性惡性腫瘤發病及死亡首位，嚴重威脅女性健康。有效的篩查可以降低乳腺癌的疾病負擔，改善患者預後。近日，美國婦產科醫師學會（ACOG）更新了針對美國一般風險女性的乳腺癌篩查指南（第189號）。相比於上一版指南（2011年，第122號），新版指南除強調個體知情及意願外，主要改變體現在：認為基於乳腺X線攝像篩查的證據可靠有效，建議每1~2年進行一次乳腺X線攝像篩查，55歲以上女性每2年一次篩查同樣合理，篩查至少持續到75歲（A類推薦）；不推薦一般風險女性進行乳腺自我檢查，認為其並不能降低乳腺癌的患病風險；同時認為應根據病史評估個體乳腺癌患病風險。

乳腺X線攝像技術是各乳腺癌篩查指南的主要推薦

乳腺X線攝像技術是目前唯一公認可有效降低乳腺癌死亡率的篩查方法。2014年，世界衛生組織/國際癌症研究署（WHO/IARC）對現有乳腺癌篩查技術和方案進行專家討論及評估，認為有充足的證據表明，乳腺X線攝像檢查可顯著降低50~74歲女性乳腺癌死亡率，對40~49歲則證據有限；針對超聲篩查，認為其作為輔助手段會增加假陽性率的證據充足，而有關應用超聲做篩查是否能降低乳腺癌死亡率、減少期間病例或增加乳腺癌的檢出率證據不足或有限；臨床乳腺檢查及乳腺自我檢查是否能降低死亡率證據均不足。

雖然乳腺X線攝像技術具有較高的篩查靈敏度和特異度，但其局限性仍不容忽視。首先，X線會帶來一定的輻射，因而不適用於年輕及妊娠和哺乳期女性；其次，乳腺X線攝像篩查效果受年齡和乳腺密度影響較大，在年輕女性、緻密型乳腺中X線檢查對病灶的檢出能力有所下降；再次，該檢查本身會給受檢者造成一定不適感且應用於人群篩查成本較高，不適合於欠發達國家和地區廣泛使用。

儘管如此，基於現有的證據，各個權威機構所制定的針對一般風險女性的乳腺癌篩查指南仍均以乳腺X線攝像技術為主，而各指南間的差異主要體現在篩查起止年齡及篩查間隔上，具體對比如下表所示。

我國乳腺癌發病特徵與西方國家迥異，不能完全參考其證據

值得注意的是，現有指南所參考的高質量研究證據大多來自於西方發達國家，鮮有來自中國或亞洲其他國家的證據，而我國抗癌協會制定的乳腺癌篩查指南也是參考了其他國家現有證據。

作為人口大國，我國乳腺癌病例約佔全球的11.2%，相關死亡約佔全球的9.2%。據估計，我國2015年乳腺癌新發病例約27萬餘人，死亡約7萬餘人，疾病負擔嚴重。

除此之外，我國女性乳房生理特徵及乳腺癌疾病特徵均與西方國家有較大不同，除種族、生育因素外，還表現為我國女性乳房體積較小、組織緻密、發病年齡較早等特點。而乳腺的緻密性本身也是乳腺癌發病的獨立危險因素，緻密型乳腺的乳腺癌發病風險較疏鬆型高4~5倍。

針對發病率來說，雖然我國女性乳腺癌發病率在全球範圍內不高，但以年平均4.2%左右的速度持續上升，明顯超過全球2%的平均水平，且城市地區上升速度更快。

針對診斷年齡來說，我國乳腺癌患者平均診斷年齡在40~49歲之間，比西方國家大約早10~15年，但有逐漸增高的趨勢。

從診斷分期上看，城市地區早期患者（Ⅰ~Ⅱ期）佔大多數，且比例逐漸增高，但仍然低於美國等發達地區。

因而僅僅參照其他國家的證據，對於制定適合於我國國情的乳腺癌篩查指南存在一定的局限性。

一項在我國開展的隨機對照試驗結果證實，即使經過強化教學，乳腺自我檢查仍不能降低女性乳腺癌死亡率，因而我國從未將乳腺自我檢查作為乳腺癌篩查手段。但考慮到我國女性乳腺小而緻密、發病年齡早等特點，又綜合考慮到篩查成本效益，有學者提出，在我國應用乳腺癌X線攝像技術篩查乳腺癌存在一定局限性。超聲檢查無輻射、成本較低，相較於乳腺X線攝像檢查更適用於乳腺緻密、年齡小的女性，因而有學者提出，基於超聲的乳腺癌篩查方案可能更適合於中國。

2009年，我國啟動了農村婦女「兩癌」篩查項目，3年間使用臨床乳腺檢查作為初篩手段、超聲檢查或乳腺X線攝像作為分流手段對120萬婦女進行免費篩查。從2012年開始，項目擴大至每年篩查120萬人，並採用臨床乳腺檢查和超聲檢查作為聯合初篩手段，檢查結果可疑者輔以乳腺X線攝像檢查。截至目前，篩查結果尚未進行發表。

超聲檢查對於乳腺癌診斷優勢明顯

新版ACOG指南中，認為緻密型乳腺女性乳腺癌發病風險增加，但並未提及對一般風險女性的乳腺癌篩查中超聲可能發揮的作用。

目前國際上開展的幾項基於超聲檢查的隨機對照試驗為其應用於乳腺癌篩查提供了一些潛在證據，但因人群選擇等方面因素，證據仍不夠全面。然而，隨著技術的不斷發展，超聲檢查的優勢日益明顯，如自動超聲系統可由技師采圖後再由醫生讀圖診斷，使得醫療衛生資源有限地區的遠程會診讀圖成為可能，且在很大程度上減少了對操作者的依賴性，或許能為緩解我國專科醫生匱乏的現狀提供新方法。

本團隊開展的一項基於醫院的全國多中心臨床研究中，探索了傳統二維超聲、自動化容積成像技術以及乳腺X線攝像對乳腺癌診斷的效能，初步結果顯示出超聲尤其是自動化容積超聲在乳腺癌診斷中的優勢，詳細結果將在近期匯總發表。

儘管我國乳腺癌篩查工作已開展多年，但限於無標準實施方案，遲遲不能進一步擴大篩查覆蓋面。究其原因，是目前開展的大型試驗研究均為橫斷面研究，無隨訪數據，為評估各種檢查方法的表現提供證據有限。鑒於此，為建立既符合國情又具有成本效益的篩查方案提供循證醫學證據，開展以超聲為基礎的全國多中心乳腺癌篩查隊列研究勢在必行。

編輯 黃蕾蕾（中國醫學論壇報）

審校 喬友林教授

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