老年患者炎症性腸病的管理：挑戰與機遇

老年IBD患者的管理需要個性化治療，設定個體治療目標，並權衡聯合免疫抑制劑治療的風險與獲益。

翻譯丨第三軍醫大學新橋醫院消化科 陳昱楊 郭紅

來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）

Management of Inflammatory Bowel Disease in the Elderly Patient: Challenges and Opportunities

Ashwin N. Ananthakrishnan, Tamara Donaldson, Karen Lasch, Vijay Yajnik

摘要：患有炎症性腸病（IBD）的老年患者人數持續增長，在一定程度上反映了全球人口老齡化的趨勢。隨著年齡增長，IBD患者的健康和身體機能逐漸衰弱，使得克羅恩病（CD）和潰瘍性結腸炎（UC）老年患者的醫療管理在臨床上受到明顯的挑戰。

Abstract: The population of older patients with inflammatory bowel disease (IBD) continues to grow, partly reflecting the aging global population in general. The debilitating effects of IBD compound age-related decrements in health and functional capacity, and make the medical management of older patients with Crohn』s disease and ulcerative colitis distinctly challenging to clinicians. Here, we review the recent literature describing the pharmacologic management of IBD in this population, with focus on the safety, tolerability, and efficacy of common treatment options, such as steroids, immunomodulators, tumor necrosis factor–a antagonists, and integrin antagonists; surgical interventions in older patients are also discussed. Few studies have systematically and prospectively evaluated the clinical challenges in the medical management of IBD in this patient population, leaving a limited evidence base to which clinicians can turn to for guidance. Treatment patterns may thus be suboptimal. For example, prolonged steroid use in the elderly was found to be common, causing significant morbidity from side effects in a particularly vulnerable population. Finally, within the context of a limited evidence base, we discuss common treatment scenarios to define the parameters within which physicians can individualize care for older patients with IBD. Overall, older patients with IBD are at higher risk of adverse events and less treatment responsiveness compared with younger patients, underscoring the need for future studies to fully characterize appropriate treatment courses for this population.

文獻來源：Inflamm Bowel Dis 2017;0:1–12

圖1. 炎症性腸病（IBD）患病人數逐年增長。1940至2000年間明尼蘇達州奧姆斯特區(A) 潰瘍性結腸炎（UC）的發病率和（B）克羅恩病（CD）的發病率。

在這裡，我們回顧了近年研究老年患者IBD藥物管理的文獻，重點放在了常見治療方法的安全性、耐受性和療效上，例如類固醇激素、免疫調節劑、腫瘤壞死因子α拮抗劑和整合素拮抗劑，對老年患者的手術干預也進行了討論，少有研究能系統性、前瞻性地評估在老年IBD人群中醫療管理所面臨的臨床挑戰，故能給臨床醫生提供指導的證據有限，因此現有治療模式可能不是最理想的。例如，老年人長期使用類固醇激素是很常見的，這導致了在耐受性差的老年人中因副作用而死亡的發生率明顯增加。最後，在有限證據基礎的背景下，我們討論了常用的治療方法並確定了治療參數，在此參數範圍內，醫生可為老年IBD患者提供個性化治療。總的來說，與年輕患者相比，老年IBD患者不良事件發生率更高，治療反應性也更低，這就需要進一步研究以充分解釋該人群的合適治療方法。

一、藥物治療

隨著年齡增長，癌症發病率的增加進一步將具有高患癌風險或之前具有癌症病史的個體的免疫抑制治療方案複雜化。此外，既往合并的基礎疾病和整體健康狀況的下降往往會令炎症性腸病（IBD）的治療方案制定與調整變得困難，從而影響治療選擇。目前國際指南推薦輕度至中度的UC活動期患者應用5-氨基水楊酸（5-ASA）誘導緩解以及維持緩解。1981年至2005年間發表的薈萃分析表明，口服5-ASA對於UC誘導緩解及維持緩解的療效優於安慰劑組，但應用5-ASA治療克羅恩病仍然存在爭議。短效及長效皮質類固醇激素的副作用，可能會限制這種治療方法在老年IBD患者中的使用。短期副作用，例如失眠、情緒不穩定和精神錯亂，對老年人來說是最為痛苦的。長期使用可能會導致嚴重的安全問題，包括增加高血糖、白內障、骨質疏鬆和無菌性關節壞死等疾病的患病風險。

因此，目前指南建議在臨床癥狀緩解之後逐漸減少全身性類固醇激素使用。鑒於類固醇激素方案中具有顯著的變異性，不同患者對藥物應答具有差異，因此減量的方案需個體化。不推薦免疫抑制劑單藥用於誘導緩解。

一項針對40名CD患者的隨機對照研究發現，與安慰劑相比，硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤或氨甲喋呤都沒有提高誘導緩解率。然而，在維持緩解方面，硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤和氨甲喋呤都與安慰劑具有顯著差異。IBD的生物治療主要包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑、整合素拮抗劑和白介素拮抗劑。其中TNF-α拮抗劑在老年中使用量較少的一個原因，可能是一些研究發現其療效在老年患者中有所降低。與此同時，當患者年齡較大時，TNF-α拮抗劑治療所產生的安全性問題可能會更加突出。

圖2.一項回顧性研究總結了383名65歲以上IBD患者的藥物治療模式。

二、手術治療

對於老年IBD患者的手術治療，美國結直腸外科醫師協會建議在考慮IPAA手術時，應密切關注患者的精神狀態、肛門括約肌的功能及潛在的合并症，並對患者就相關風險和潛在功能性障礙進行深入溝通。生物製劑治療的應用可能會降低老年IBD患者手術的可行性。老年IBD患者治療的另一個挑戰是在合并症和用藥的情況下對治療方案的選擇。同時，依從性是一個複雜的多因素問題，受到許多因素的影響，包括醫患關係、對疾病認識不充分、不了解治療所帶來的獲益、經濟負擔以及對疾病疏於管理。老年IBD患者的治療目標在近幾年已經從癥狀控制轉變為客觀指標的檢測，例如黏膜癒合和糞鈣衛蛋白的水平。

三、癌症篩查

鑒於年齡與癌症之間的關係，許多老年IBD患者可能曾有惡性腫瘤病史，因此具有較高的癌症複發風險或是產生新的原發腫瘤的風險。眾所周知，IBD患者更易患上結直腸癌。2001年一項回顧性研究發現116項臨床試驗中UC患者結直腸癌的總患病率達3.7%，因此對癌症的早期篩查變得尤為重要。在IBD患者結腸癌篩查時應考慮幾個因素，包括發病年齡、病程持續時間和疾病的嚴重程度，以及家族史。美國胃腸病學會建議在IBD患者發病後的八年內每隔1-3年進行一次結腸鏡篩查，對於病變範圍廣或是左半結腸炎的患者，應兩年內進行一次篩查。在連續2次篩查陰性的情況下，可延長至每3年進行一次，但這個篩查頻率仍然比健康成人的篩查頻率要高。對於健康成人，美國胃腸病學會推薦自50歲之後每隔10年進行一次結腸鏡檢查。對於老年IBD患者進行結腸鏡檢查的附加風險，還包括腸道穿孔、心血管及呼吸系統併發症。

結論：老年IBD患者的醫療管理面臨著獨特的挑戰。目前的實踐分析表明，伴隨著類固醇激素和類固醇的備用方案--包括免疫調節劑和生物製劑的過度使用，此類患者的醫療管理總是不盡理想，部分是由於治療相關的不良事件，特別是感染。隨著老年IBD患者治療方案安全性和療效方面的證據逐漸增加，早期使用有效的治療方案可以減少老年患者的類固醇暴露及相關的副作用發生率。在達到與系統性免疫抑制劑相同療效水平的同時，選擇性的腸道免疫抑制治療對老年患者而言是否是一種更安全的選擇，這一點需要更多的研究數據。在老年IBD患者中另一挑戰是認識合并症對IBD治療結果的影響，以及IBD治療對合并症的影響。老年IBD患者的管理需要個性化治療，設定個體治療目標，並權衡聯合免疫抑制劑治療的風險與獲益。

（本文僅作為學術交流用途）

編輯及校對：夏璐

譯者介紹

郭紅，醫學博士，第三軍醫大學新橋醫院消化科副主任、主任醫師、教授、博士生導師。現任中華醫學會消化病分會青年委員、重慶中西醫結合學會消化分會副主任委員、重慶醫學會消化病專委會委員，炎症性腸病組副組長，幽門螺桿菌組副組長。北京醫學獎勵基金會IBD專委會委員、吳階平醫學基金會中國IBD聯盟委員。2012年赴美國德克薩斯州大學MD安德森腫瘤中心研修2年。主要從事消化道腫瘤、炎症性腸病方面研究。承擔國家自然科學基金項目3項。先後發表SCI 10餘篇。

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