面紅耳赤、反覆血栓應警惕骨髓增殖性腫瘤

張怡堃，解放軍306醫院，血液科

現實生活中經常遇到許多中老年人、面紅耳赤、多汗、怕熱並多次發生心梗、腦梗。幾經檢查，血脂、血糖、血壓等身體各項指標均正常，且無家族史及不良生活習慣。查不出致病原因，且無從防治，給患者帶來極大恐慌。事實上，有一類惡性血液疾病，由於外周血中一種或多種血細胞數量的增加導致血容量和血液黏滯度增高，進而可導致血栓性疾病的發生，因較為生僻，且發病率低，病史漫長，進展緩慢，不但為患者所不知，往往也被有些醫生所忽略。這類疾病統稱為骨髓增殖性腫瘤。

骨髓增殖性腫瘤（myeloproliterative neoplasms，MPN），按病理類型主要包括三種疾病，分別為真性紅細胞增多症（PV）、血小板增多症（ET）、原發性骨髓纖維化（PMF）。這裡重點介紹一下真性紅細胞增多症的特點。

一、真性紅細胞增多症

真性紅細胞增多症，為慢性進行性克隆性造血幹細胞增殖性腫瘤,主要累及紅系,粒系和巨核系也可增生,引起紅細胞數量絕對增多,血紅蛋白增高,常伴白細胞和血小板增多及脾腫大。此病多見於老年人，多數因反覆血管栓塞就診而發現，可無明顯高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和充血性心力衰竭等慢性疾病。多數患者具有的多血質表現，皮膚黏膜紅紫、脾腫大，及血管神經癥狀，血栓發生率高於正常人。

此類患者易感疲勞、早飽感、腹部不適、伴皮膚瘙癢和骨痛，以及不能解釋的發熱或重度盜汗，持續時間長者伴有體重下降等情況。且無長期高原生活史等。

二、ＷＨＯ診斷ＰＶ標準

在WHO(2008)診斷標準的基礎上提出的2014年修訂建議標準如下：

主要標準：

①　男性HGB>165g/L、女性>160g/L,或男性HCT>49%、女性>48%

②　骨髓活檢示三系高度增生伴多形性巨核細胞

③　有JAK2 V617F或JAK2第12外顯子突變。

次要標準：

①　骨髓活檢顯示全髓增生 , 紅系、粒系和巨核系顯著增生;

②　血清EPO水平低於正常參考值水平。

③　體外ＢＭ細胞培養有內源性紅系集落形成。

PV診斷需符合3條主要標準或第1、2條主要標準和次要標準。

三、預後判斷標準

當明確PV診斷後，為了更好地選擇合理的治療方案，需進行完善檢查，同時對患者進行預後分析，做出正確判斷。目前仍採用Tefferi等提出的預後分組積分系統：

①　依年齡(≥67歲為5分，57-66歲為2分)、

②　WBC>15×109/L(1分)

③　靜脈血栓（1分）

根據評分分為低危組(0分)、中危組(1或2分)和高危組(≥3分)。

四、治療

PV的治療目標避免血栓形成、控制癥狀、預防骨髓纖維化或急性白血病轉化。

1．一線治療選擇

①　對症處理：皮膚瘙癢者可告誡患者減少洗澡次數或避免用過熱的水洗澡。阿司匹林和塞庚定有一定療效。

②　預防血栓：首選口服低劑量阿司匹林（100 mg/d），不能耐受的患者可選用口服潘生丁。

③　靜脈放血：目前已少用此法。

④　降細胞治療：高危患者應接受降細胞治療。羥基脲或α干擾素（IFN-α）為任何年齡PV患者降細胞治療的一線藥物。在年輕患者（<40歲）中，羥基脲應慎用。年長患者（>70歲）可考慮間斷口服白消安。

2．二線治療選擇

約1/4患者對羥基脲耐葯或不耐受，1/3患者對干擾素不耐受，可採用二線治療

①　32P：靜脈給予32P 2-4mCi治療1次常可使疾病得到很好的控制，間隔6-8周後再次給予。但有遠期發生白血病或骨髓增生異常綜合征(MDS)及腫瘤的風險。

②　白消安：口服可同時使血小板和白細胞計數下降至正常，停葯後血細胞計數維持正常幾個月至幾年不等。

③　蘆可替尼：蘆可替尼是第一個、亦是目前唯一被FDA批准的JAK1/JAK2抑制劑，主要用於治療骨髓纖維化。研究顯示對連續應用蘆可替尼32周時，無論是患者的HCT控制率、脾臟容積減少還是完全血液學緩解率和癥狀下降率均明顯高於未使用者。因此當合并脾大、放血依賴和羥基脲耐葯或不耐受的PV患者可選擇蘆可替尼口服治療。

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