JAMA：焦慮症的治療

焦慮障礙在全球具有普遍性，它是全世界殘疾調整生命年的主要原因。美國成年人12個月的焦慮症患病率約為10%，然而自2007年以來，FDA沒有批准過新的抗焦慮葯。雖然需要更新的治療方法，但患者也可以從現有的、指南推薦的藥理學和心理社會療法中獲益。

最常見的焦慮症包括廣泛性焦慮障礙，驚恐障礙，社交焦慮症和創傷後應激障礙（DSM-5中的創傷和壓力相關障礙）。

焦慮障礙的系統評估

焦慮障礙的特徵包括焦慮的存在（通常伴有身體癥狀，如心動過速，呼吸困難或胃腸道不適），過多的擔心、迴避，持續存在，並伴有社會、職業或其他重要領域的機能損害。全面的醫療診斷，包括疾病史（例如使用咖啡因或其他興奮劑，非法藥物等）、身體檢查和其他測試（例如心電圖和胸痛患者的心肌電圖測量），會提示患者具有焦慮癥狀。對於大多數新發焦慮症的患者，鑒於甲狀腺疾病的流行和測試的易用性和安全性，應該進行甲狀腺激素水平測試；其他測試，比如腦CT，磁共振成像，腦電圖或血漿兒茶酚胺水平的連續測量，通常是不需要的。臨床醫生可以調查對焦慮治療無反應的患者中較少見的診斷實體。

大多數人都能正常工作

焦慮症可能沒有明確的誘因。大多數人生活壓力大，而焦慮通常在壓力期間出現。壓力消退後，重新評估患者的癥狀是合理的。如果焦慮在隨後的壓力期間持續存在或定期複發，那麼可能就存在焦慮障礙，需要進行合理干預。

焦慮的測量是非常重要的

焦慮的治療應該與治療高血壓相似，要進行定期測量（如圖）。醫生常常依賴評估，例如「你的焦慮如何」來治療焦慮。患者每次來訪時，要求完成短的自我報告量表，臨床醫生可以追蹤嚴重程度和治療反應。例如，可免費獲得的廣泛性焦慮7項量表（GAD-7），患者需要2-3分鐘即可完成，醫生可以快速得分，對其他焦慮癥狀也有臨床意義。5分、10分、15分分別對應輕度、中度和重度癥狀。

持續性或反覆性焦慮的治療

使用有效量表（如GAD-7）測量癥狀嚴重程度

每個訪問點都要重複測量

以追蹤疾病癥狀，評估治療效果

護理步驟

1、生活方式干預（身體鍛煉；基於正念的減壓；患者教育）

2、藥物治療或認知行為療法（CBT）或合并治療

抗抑鬱葯（SSRI或SNRI）

劑量：以最低劑量開始，2-4周後滴定增加至FDA批准的最高耐受量

持續時間：8-10周，最高耐受劑量的使用≥2周。如果有效，維持最高耐受劑量9-12個月

CBT治療

教育；

自我監控；

認知重組；

暴露療法；

呼吸再訓練或放鬆

3、足量足療程後，如果療效欠佳或副作用不耐受：

轉換治療策略（如從抗抑鬱葯治療轉為CBT，如果抗抑鬱葯部分有效可添加CBT治療）；

換藥；

可參考精神科醫生的高級藥物管理

需要加強護理

進行焦慮治療時，開始使用低成本、安全的干預措施是合理的，這些措施包括通過身體鍛煉和正念療法來降低壓力。此外，應引導患者獲取有關其疾病及治療的高質量在線資源，許多患者會從這些方法中獲益。

抗抑鬱葯和認知行為療法

焦慮症的主要治療方法包括抗抑鬱葯（SSRI、SNRI）和認知行為治療（CBT），單獨的治療方式會使超過50%的焦慮症患者受益，這些方法已被納入到協作護理計劃中，它們可以在大多數臨床環境中實施。

常用的SSRIs和SNRIs包括度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、舍曲林和文拉法辛。如果選擇藥物治療，則應以最低有效劑量開始，2-4周後增加至最高耐受劑量，盡量減少不良反應，同時確保足夠的藥效時間。FDA批准的最高耐受劑量應至少使用2周，如果藥物仍然無效，此時應換用其它的SSRI或SNRI。許多患者在首次出現不良反應時就容易停葯，這些不良反應包括噁心、激越或鎮靜、性功能障礙，以及SNRI相關的高血壓。如果沒有足量足療程的治療就簡單換藥，通常會導致治療效果欠佳。醫生要耐心與患者交流，確保其得到合理有效的治療。

如果抗抑鬱葯有效，應維持治療劑量9-12個月，然後再考慮減葯或停葯。如果抗抑鬱葯未達到預期療效，則應將患者轉介給經過培訓的CBT治療師（如果最初未選擇此方法）或精神科醫生進行高級藥物管理。

不是所有的心理治療或諮詢都是CBT

有許多形式的心理治療，但最有證據支持的是CBT，它旨在減少患者的消極解釋，用應對行為代替避免行為，並減少緊張和自主覺醒水平。CBT可以通過在線程序獲得，想要知道患者是否接受過CBT的一個簡單方法就是詢問他們的治療師要求他們做什麼。

苯二氮卓類藥物

當抗抑鬱葯無效（或部分有效）和CBT失敗時，可以考慮使用苯二氮卓類藥物。像阿片類藥物一樣，用於焦慮症的苯二氮卓類藥物在短期內是非常有效的，對一些慢性疾病也是不可或缺的，但容易被一些患者濫用，一般情況下不鼓勵使用。酒精或其他藥物濫用史的患者應避免使用苯二氮卓類藥物。長效苯二氮卓類如氯硝西泮（按計劃服用，不是必需的）可考慮用於治療難治性患者。

補充/替代療法

瑜伽，冥想和按摩等會使一些焦慮症患者受益，並且無副作用。對於一些結論尚不明確的藥物，如3,4-亞甲二氧基甲基安非他明（MDMA或「搖頭丸」）或氯胺酮，需要進一步的對照研究，我們也不鼓勵患者使用這些和其他未經證實的方法。大麻治療焦慮症幾乎沒有證據支持，不推薦使用。

結論

儘管十年來一直缺乏治療焦慮症的新方法，但CBT治療焦慮的證據有所增加，醫生對現有藥物（如SSRIs和SNRIs）的經驗以及苯二氮卓類藥物的優缺點都有了進一步的了解，可以使用現有的有效的工具來改善焦慮症患者的生活。

參考文獻

Treating Anxiety in 2017：Optimizing Care to Improve Outcomes

Murray B. Stein, MD, MPH, Michelle G. Craske,PhD. JAMA. Published online July 5, 2017.