韋格納肉芽腫的重新命名

韋格納肉芽腫（Wegener s granulomatosis，WG）是一種病因尚未明確的自身免疫病，主要侵犯上呼吸道、肺及腎臟，還可累及耳、眼、關節肌肉、皮膚、心臟、神經系統等，臨床表現多樣。

診斷主要是依據臨床癥狀和組織病理學證實存在壞死性肉芽腫性血管炎。目前，臨床上仍廣泛採用1990年美國風濕病學會制定的定義作為診斷依據， 即：

（1）鼻或口腔炎性反應：痛性或無痛性潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物；

（2）胸部X線檢查示肺內結節、固定性浸潤灶或空洞形成；

（3）尿沉渣異常：鏡下血尿（紅細胞＞5個/高倍視野）或出現紅細胞管型；

（4）病理性肉芽腫性炎性病變：動脈壁或動脈周圍，或血管旁區域有中性粒細胞浸潤形成肉芽腫性炎性病變，符合以上2條或2條以上時診斷為WG。

2011年初， 美國風濕病學會、 美國腎臟病學會及歐洲風濕病學會聯合提出將 「 韋格納肉芽腫」 這一以人名命名的疾病名稱更新為「肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）」 。更名原因一方面緣於對韋格納其人歷史事件的重新評價；另一方面，也是更主要的原因是基於近20年來人們對本病病因、發病機制及病理學特點認識的提高。

另外，WG更名為GPA之後，Chapel Hill Consensus Conference（CHCC）又於2012年提出了系統性血管炎的新分類方法，其中對Churg Strauss綜合征等疾病也進行了重新命名（表1）。以下將重點介紹WG的新命名。

WG命名的歷史沿革

WG的命名最初是由於德國病理科醫生弗里德里克·韋格納（Friedrich Wegener，1907-1990）首次對該病的詳細描述而榮譽性地以其姓氏進行命名。20世紀30年代初，弗里德里克·韋格納對幾例臨床表現相似的患者進行了詳細屍檢，發現其組織病理學上具有肉芽腫性壞死性炎性反應及壞死性腎小球腎炎的特點，並於1967年發表文章對其進行了較為全面的描述。此後，這種以累及呼吸道的壞死性肉芽腫性炎性反應、不同程度小血管炎及腎小球腎炎為主要病理學特徵的疾病就被命名為「韋格納肉芽腫」。

但是，近年來人們通過對弗里德里克·韋格納生平歷史事件的深入研究發現，弗里德里克·韋格納是德國納粹黨早期成員，在其擔任病理專家時，曾有成千上萬人在猶太區死亡。

雖然目前沒有證據表明弗里德里克·韋格納直接參与戰爭犯罪，但其主動積極參迦納粹活動已成為不爭的事實，應該受到譴責。而且，目前尚沒有證據表明他曾公開承認其行為或為之道歉。因此，2007年美國胸科醫師學會委員會投票一致同意收回授予弗里德里克·韋格納的臨床大師獎，該委員會還經投票同意支持其他組織對該病進行重新命名，用更準確、更能反映疾病特徵的名稱代替WG。

2009年，Gómez Puerta等在CHEST發表專文，提出用壞死性肉芽腫性血管炎（necrotizing granulomatous vasculitis，NGV）取代WG，但未獲得廣泛採納。此次美國風濕病學會、美國腎臟病學會及歐洲風濕病學會聯合提 議將該病命名為「granulomatosis with polyangiitis」，這一新命名將取代「韋格納肉芽腫」，並逐漸為大家廣泛接受。

GPA病理學特徵及發病機制的新認識

經典的GPA組織病理學特徵表現為肉芽腫、局灶性壞死和血管炎三聯征，其主要病變部位包括小動脈、靜脈及毛細血管，偶亦可累及大動脈。然而就GPA肉芽腫特徵來說，與傳統意義上的肉芽腫是不同的。後者主要是由巨噬細胞及其衍生細胞局限性浸潤和增生所形成的境界清楚的結節狀病灶，而GPA肉芽腫則是有多種細胞浸潤的異質性炎性反應，其中心常存在血管壁纖維素樣壞死，周圍以巨噬細胞聚集為主，亦有單核細胞浸潤，並有上皮樣細胞、多核巨細胞及成纖維細胞增生，細胞聚集較多時，即被稱為肉芽腫性結節。

由巨噬細胞和單核細胞形成的多核巨細胞是肉芽腫性結節的組成部分，但對於診斷GPA並非必需。在上皮細胞性肉芽腫的中心，典型的GPA在疾病早期急性階段主要表現為大量中性粒細胞浸潤。通過誘捕網化作用，中心區不斷發生自身免疫介導的中性粒細胞凋亡、壞死，形成微膿腫，併產生大量白細胞碎片伴有嗜酸性膠原組織或嗜鹼性壞死，最終形成非乾酪樣肉芽腫。

中心區周圍分散著吞噬細胞，成纖維細胞，漿細胞、淋巴細胞和樹突樣細胞形成濾泡樣結構，並進一步募集中性粒細胞，而吞噬細胞和多核巨細胞放射狀柵欄樣排列聚集則形成了通常所稱的多灶性肉芽腫性炎性反應，並進一步為自身激活的B細胞提供微環境，促進產生自身抗體並進而引起自身免疫介導的血管炎。

綜上所述，GPA早期階段的主要病理特徵是以中性粒細胞浸潤、壞死為突出表現的微膿腫形成，之後可繼發多核巨細胞浸潤形成非典型肉芽腫性炎性反應，並進一步導致自身免疫介導的血管炎。

值得一提的是，在壞死性炎性反應階段，GPA的中性粒細胞凋亡和所產生的壞死性碎片可與多核巨細胞浸潤同時出現。雖然前述強調了疾病急性階段主要是中性粒細胞浸潤的炎性反應，但在慢性階段則是以肉芽組織和纖維化形成的多灶性肉芽腫炎性反應更為常見。

GPA與其他ANCA相關性血管炎的關係

隨著對抗中性粒細胞胞漿抗體（anti neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）的不斷深入研究，人們常將臨床上有肺和腎臟受累、病理變化主要是小血管（包括微靜脈、毛細血管和微動脈）壞死性血管炎、血清學常檢出ANCA的GPA、顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）和Churg Strauss綜合征（Churg Strauss syndrome，CSS）統稱為ANCA相關性血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV）。

ANCA是AAV的特徵性血清學標記之一，ANCA的主要靶抗原為中性蛋白酶3（PR3）和髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO），但目前血清學標誌對其診斷並不是必需的。WG更名為GPA後將與另外2種AAV的命名更具一致性。雖然上述3種AAV的發病機制至今不很明確，但很可能存在內在相關性。

在2011年CHCC大會上也討論了將 ANCA做為血清學標誌納入GPA、MPA及CSS診斷標準的可行性，或將其進一步納入AAV的命名之中，如PR3-ANCA GPA、MPO-ANCA MPA及血清學陰性的GPA等。

總結

疾病的命名應反映其最為突出的臨床和病理生理學特徵，並能指引未來研究方向。然而，如果疾病的病理生理學機制尚未闡明，往往採用首次認識或描述該疾病的醫學家的名字來命名，這種形式將隨著對疾病本質的深入理解逐漸被以反映疾病特徵的描述性命名所取代。

雖然GPA這一名稱並不能覆蓋疾病的全部發病機制和臨床特點，但隨著人們對其臨床表現、發病機制和病因認識地不斷深化，GPA和其他血管炎的命名及診斷策略的變化也是必然的。

作者：喬琳 王遷 冷曉梅 趙岩

來源：中華臨床免疫和變態反應雜誌,2013,7(2):99-102.

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