易變的血小板，如何抓住真兇

作者：來賓市人民醫院檢驗科 覃幸開

【前言】

在檢驗科的日常工作中，血常規在輔助臨床醫生判斷疾病和評價治療效果中扮演著越來越重要的角色。做為剛輪轉血常規的筆者而言，遇到了不少血常規與患者臨床表現不相符合的事例。隨著自己經驗和水平的提升，對這些不符合案例也有了充分的認識。以下是筆者遇到的兩例案例分析。

【案例經過】

每天面對幾百份血常規標本，血小板降低的案例是最常見的，尤其是消化科的住院病人。這不遇到一個血小板只有22.4×10^9 /L的住院患者(如下圖)，

看到昨天的結果是101.4×10^9 /L，我多留了一個心眼。確認標本正常之後，熒光通道複查，塗片——鏡檢，附帶看一下儀器血小板直方圖，然後報告危急值。在報告危急值的時候，管床醫生反問了一下，昨天我的病人血小板還是正常的，怎麼今天又下降那麼多了。檢驗結果到底正確與否？面對管床醫生的質疑，我認真的解釋到，我也注意到昨天的血小板正常，今天的標本我也塗片鏡檢過了，血小板確實是降低的。管床醫生雖然沒有糾結昨天的血小板。但是我卻懷疑昨天結果的準確性，把標本找出來，熒光通道複查血小板顯示20.2×10^9 /L。哎！又是一例血小板假性增高的案例。

無心的用電阻抗通道複查了一次標本，血小板還是22.4×10^9 /L，塗片鏡檢之後確認PLT與熒光通道結果相符合。難道昨天標本上錯了？認真對了一下今天和昨天的結果。除了血小板相差巨大之外，其他並無差別，連血小板直方圖都是一模一樣的。筆者還是第一次遇到標本存放一個晚上之後其結果有如此差別的。難道是偶然誤差？不！仔細觀察了前後兩天的結果，發現了一點細微的差別。MCV從66.22fl變到70.62fl，難道是因為MCV變化的原因？能不能再重複一次這樣的變化呢；這個標本已經不能做試驗了。心裡隨著產生一個設想。

第二天尤其留意了可能因為紅細胞碎片導致血小板假性增高的標本。滿足的條件必須和前面的標本類似。第一：熒光通道和電阻抗通道血小板必須相差幾倍；第二： MCV值和昨天的標本差不多。經過一個早上的細心排查，工夫不負有心人，還真的找到了。

經過熒光通道上機的標本（如上圖，PLT—O為血小板修正的結果），電阻抗通道522.4×10^9 /L。

高倍鏡下見紅細胞大小不一，紅細胞碎片多

標本4-8℃保存，第二天重新把標本拿出來上機，如果血小板電阻抗通道和熒光通道結果一致，便可證明自己的猜測。這是第二天的結果（如下圖）。

第二天電阻抗通道的結果

第二天鏡檢的紅細胞視野

血小板結果差別巨大的原因水落石出。並不是儀器重複性不好導致的偶然誤差，也不是上機操作失誤，而是因為前一天的紅細胞碎片或者小紅細胞在放置一個晚上之後，體積變大。第二天複查的PLT結果沒有了昨天紅細胞碎片的干擾，PLT的結果就和昨天熒光通道結果一致。因為血常規電阻抗通道中，血小板和紅細胞共用一個通道，儀器在2—30fl的範圍內分析血小板，紅細胞在25—250fl內分析，當兩者有交叉重疊的部分時，儀器會將體積小於30fl的紅細胞碎片當作血小板計數。從而導致血小板的計數假性的增高，紅細胞碎片越多，血小板假性增高的幅度越大，而在熒光通道中。由於選擇性染色血小板，因此不受紅細胞碎片的影響。

對於剛剛輪轉血常規的新人， 別以為了解了這些就可以正確的防範血小板假性偏高，也別以為看見低色素性貧血的電阻抗通道的血小板就一定假性增高。事實並非如此哦。

上圖是一個典型的低色素貧血的患者，電阻抗通道血小板59.4×10^9 /L，根據經驗，我推斷血小板假性升高，熒光通道複查，結果顯示72.0×10^9 /L怎麼會這樣。明明不是應該下降的么？怎麼又升高了，儀器誤差，非也，這是塗片鏡檢的紅細胞高倍視野（如下圖）。

高倍鏡下可見，並無紅細胞碎片，因此即使是小紅細胞，如果沒有紅細胞碎片，電阻抗通道的血小板也還是可信的，血小板假性降低的原因就是圖上的大血小板，由於體積超過了儀器計數血小板的體積，這一部分的血小板就被無形的忽略了。而熒光通道經過染色之後，並不受影響。因此導致熒光通道的結果比電阻抗通道的結果更高。

【心得體會】

儀器給我們檢驗帶來了巨大的便利，但是我們也不能過分的依賴儀器的結果，不僅僅在臨床醫生反映結果不準確時我們才開始重視和處理。很多時候，我們可以在審核之前就可以把這些誤差避免。血小板直方圖給我們在判斷血小板假性增高方面用處很大，在遇到低色素性貧血的血常規，血小板直方圖顯得尤為重要。不知道是不是筆者本人，還是這是檢驗人員的通病，筆者之前也沒有查看直方圖的習慣，天天面對高強度的工作，有時候直接把直方圖給忽略了。有時候即使塗片鏡檢，血小板變化不大的假性偏高也因為看片水平問題而略過了。遇到了這些案例，筆者以後的工作態度會更加認真和細緻，爭取把自己的工作完成的更好。

參考文獻

（1）熊谷俊一.全自動血液分析儀XT—2000i臨床病例報告集.希森美康株式會社，2033,33

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