婦產科妊娠生理考點解析

一、妊娠概念

妊娠——妊娠是胚胎和胎兒在母體內發育成長的過程。從成熟卵子受精開始到胎兒及其附屬物自母體排出終止。

到底是38周還是40周？

二、受精及受精卵發育、輸送與著床

（一）受精卵的形成

卵巢排出的卵子（次級卵母細胞）在輸卵管壺腹部與峽部連接處與精子結合過程稱為受精，整個過程約需24小時。

受精發生在排卵後12小時內。

（二）受精卵發育與輸送

（三）受精卵的著床

著床過程：定位、黏附和侵入3個階段。

著床條件：

透明帶消失；

囊胚細胞滋養細胞分化出合體滋養細胞；

囊胚和子宮內膜同步發育且功能協調；

孕婦體內有足量的孕酮。

子宮出現允許受精卵著床的窗口期（一個極短的敏感時間段）。

受精後子宮內膜的變化——蛻膜變

【例題】

晚期囊胚在宮腔內著床的時間是在受精後

A.第2～3天

B.第4～5天

C.第6～7天

D.第8～9天

E.第10～11天

『正確答案』C

三、胎兒發育及生理特點

（一）胎兒發育分期

1.胚胎受精後8周內的人胚——稱為胚胎，是其主要器官結構完成分化的時期。

2.胎兒受精後9周起——稱為胎兒，是其各器官進一步發育漸趨成熟的時期。

3.妊娠時間——通常以孕婦末次月經第1日計算，妊娠全過程約280日，以4周（28日）為一個妊娠月，共10個妊娠月。

（二）不同孕齡胚胎胎兒發育特徵

胎兒身長：

16周：16cm

20周：25cm

24周：30cm

28周：35cm ——1000g

32周：40cm

36周：45cm ——2500g

40周：50cm

（二）不同孕齡胚胎胎兒發育特徵

4周末：可以辨認出胚盤與體蒂。

8周末：初具人形，頭占整個胎體近一半。能分辨出眼、耳、鼻、口、手指及足趾。心臟已形成，B型超聲見心臟搏動。

12周末：胎兒身長約9cm，頂臀長6～7cm。外生殖器已發育，四肢可活動。

16周末：胎兒身長約16cm，頂臀長12cm，體重約110g。外生殖器可確認胎兒性別。出現呼吸運動。皮膚菲薄呈深紅色，頭皮出現毛髮。經產婦可感胎動。

20周末：胎兒身長約25cm，頂臀長16cm，體重約320g。開始出現吞咽、排尿功能。能聽到胎心。

24周末：胎兒身長約30cm，頂臀長21cm，體重約630g。各臟器均已發育，出現眉毛。

28周末：胎兒身長約35cm，頂臀長25cm，體重約1000g。眼睛半張開，出現眼睫毛。四肢活動好，有呼吸運動。出生後易患呼吸窘迫綜合征。

32周末：胎兒身長約40cm，頂臀長28cm，體重約1700g。出現腳趾甲，睾丸下降，出生後可存活。

36周末：胎兒身長約45cm，頂臀長32cm，體重約2500g。乳房突出。指（趾）甲已達指（趾）端，生後能啼哭和吸吮。

40周末：胎兒身長約50cm，頂臀長36cm，體重約3400g。皮膚粉紅。外觀體形豐滿。男性睾丸已降至陰囊內，女性大小陰唇發育良好。

（三）胎兒生理特點

1.循環系統

2.血液系統

3.呼吸系統

4.消化系統

5.泌尿系統

6.內分泌系統

7.生殖系統

1.循環系統

（1）解剖學特點：

一條臍靜脈（動脈血），兩條臍動脈（靜脈血）；

動脈導管生後2～3個月完全閉鎖為動脈韌帶；

卵圓孔多在生後6個月完全閉鎖。

（2）血循環特點：

胎兒體內無純動脈血，而是動靜脈混合血。

進入肝、心、頭部及上肢的血液，含氧量較高及營養較豐富以適應需要。

注入肺及身體下半部的血液，含氧量及營養較少。

2.血液系統

（1）紅細胞生成：

受精後3周末紅細胞生成主要來自卵黃囊；

妊娠10周肝是主要生成器官，以後骨髓、脾逐漸有造血功能。

妊娠32周以後的早產兒及妊娠足月兒的紅細胞數均增多，約為6.0×1012/L。

胎兒紅細胞的生命周期短，為成人120日的2/3，需不斷生成紅細胞。

（2）血紅蛋白生成：

有原始血紅蛋白、胎兒血紅蛋白和成人血紅蛋白3種。

妊娠前半期均為胎兒血紅蛋白，妊娠最後4～6周，成人血紅蛋白增多，至臨產時胎兒血紅蛋白僅佔25%。

（3）白細胞生成：

妊娠8周胎兒血循環出現粒細胞；妊娠12周胸腺、脾產生淋巴細胞，成為體內抗體的主要來源。

妊娠足月時白細胞計數可高達（15～20）×109/L。

3.呼吸系統

B型超聲於妊娠11周可見胎兒胸壁運動；

妊娠16周出現能使羊水進出呼吸道的呼吸運動，每分鐘30～70次。

胎兒窘迫時出現大喘息樣呼吸運動。

4.消化系統

（1）胃腸道：妊娠11周小腸有蠕動，妊娠16周胃腸功能基本建立，胎兒能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性營養物質。

（2）肝：胎兒肝臟不能結合大量游離膽紅素。在肝內少量形成的結合膽紅素經膽道排入小腸氧化成膽綠素。膽綠素降解產物導致胎糞呈黑綠色。

5.泌尿系統 妊娠11～14周胎兒腎有排尿功能。通過胎兒排尿參與羊水循環。

6.內分泌系統：

胎兒甲狀腺是最早於6周發育的內分泌腺。12周能合成甲狀腺素。最字題

胎兒腎上腺發育良好，胎兒腎上腺皮質能產生大量甾體激素，與胎兒肝、胎盤、母體完成雌三醇合成。

妊娠12周胎兒胰腺分泌胰島素。

雌三醇又稱【胎兒-胎盤-母體單位】，測定雌三醇水平可反應胎盤功能。

7.生殖系統及性腺分化發育

男性胎兒睾丸於臨產前降至陰囊內。

女性胎兒卵巢在妊娠11～12周開始分化發育，副中腎管系統發育形成陰道、子宮、輸卵管。

外陰部缺乏5α-還原酶，外生殖器向女性分化發育。

四、胎兒附屬物的形成及其功能

胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

（一）胎盤

1.胎盤的構成

2.胎盤功能

1）人絨毛膜促性腺激素（hCG）

分泌特點：

妊娠8～10周血清hCG濃度達高峰，持續約10日迅速下降，以峰值10%的血清濃度持續至分娩。產後無胎盤殘留，2周內消失。

由α、β兩個不同亞基組成，β-hCG是特異的；

臨床意義：最早在受精後7天左右即可用放射免疫測定法自母體血清中測出，成為診斷早孕的最敏感方法之一。

早早孕試紙：尿HCG定性；

血HCG定量：最早、可反映胚胎生長情況。

最字題

作用：

維持妊娠黃體壽命

促進雄激素轉化為雌激素，同時能刺激孕酮的形成

hCG能吸附於滋養細胞表面，以免胚胎滋養層被母體淋巴細胞攻擊

刺激胎兒睾丸分泌睾酮，促進男性性分化

促甲狀腺、促睾丸間質

2）人胎盤生乳素（HPL）

分泌特點：妊娠5～6周用放射免疫測定法在母血中測出，至妊娠34～36周達高峰並維持至分娩，產後迅速下降，產後7小時即檢測不到。

臨床意義：妊娠中晚期反應胎盤功能。

作用：HPL是通過母體促進胎兒發育的「代謝調節因子」。。。

促進乳腺腺泡發育，為產後泌乳做準備；

有促進胰島素生成作用，使母血胰島素值增高；

通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對葡萄糖的攝取，使多餘葡萄糖運送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源來源；

抑制母體對胎兒的排斥作用。

3）雌激素：

分泌特點：孕早期由卵巢黃體產生。妊娠10周後主要由胎兒-胎盤單位合成。

至妊娠末期，雌三醇值為非孕婦女1000倍，雌二醇及雌酮值為非孕婦女100倍。

臨床意義：測定孕婦血或尿中雌三醇水平、E/C比值，可反應胎盤功能。

4）孕激素：

分泌特點：孕早期由卵巢妊娠黃體產生，自妊娠8～10周後胎盤合體滋養細胞是產生孕激素的主要來源。隨妊娠進展，母血中孕酮值逐漸增高。

作用：維持妊娠——與雌激素協同作用，對子宮內膜、子宮肌層、乳腺的變化起重要作用。

（二）胎膜

1.胎膜的構成胎膜由絨毛膜和羊膜組成。胎膜外層為平滑絨毛膜，胎膜內層為羊膜。

2.胎膜的功能胎膜在分娩發動有一定作用。

（三）臍帶

1.臍帶的構成妊娠足月胎兒的臍帶長30～100cm，平均約55cm，直徑0.8～2.0cm。一靜兩動。

2.臍帶的功能血管周圍為華通膠，有保護臍血管的作用。胎兒通過臍帶血循環與母體進行營養和代謝物質的交換。

（四）羊水

1.羊水的來源及吸收

來源：妊娠早期——母體血清的透析液；

妊娠中期以後——胎兒尿液；

妊娠晚期——肺。

吸收：胎兒吞咽

2.羊水量

妊娠8周5～10ml；妊娠10周約30ml；妊娠20周約400ml；妊娠38周約1000ml；妊娠40周約800ml。

3.羊水的功能

（1）保護胎兒：壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓、保持羊膜腔內恆溫。

（2）保護母體：減少胎動的不適感，前羊水囊藉助楔形水壓擴張宮口及陰道，破膜後羊水滑潤和沖洗陰道減少感染。

【例題】

正常妊娠38周時的羊水量約為

A.500ml

B.800ml

C.1000ml

D.1200ml

E.1500ml

『正確答案』C

在妊娠期間，人絨毛膜促性腺激素（hCG）分泌量達高峰的時期是

A.妊娠5～7周

B.妊娠8～10周

C.妊娠11～13周

D.妊娠14～16周

E.妊娠17～19周

『正確答案』B

孕婦尿中與胎兒胎盤功能關係密切的激素

A.雌酮

B.孕酮

C.睾酮

D.雌二醇

E.雌三醇

『正確答案』E

五、妊娠期母體變化

（一）生殖系統的變化

1.子宮——增大變軟

個頭：3cm×5cm×7cm——35cm×25cm×22cm

容積：5ml——5000ml

子宮壁：厚薄

12周末可於恥骨聯合上緣摸到增大的子宮

妊娠晚期呈輕度右旋位

子宮峽部——非孕時長約1cm，臨產後伸展至7～10cm，成為產道一部分，此時稱子宮下段。

宮頸——妊娠早期宮頸黏膜充血及組織水腫，致使肥大、變軟、呈紫藍色。接近臨產時，宮頸管變短並擴張。

宮頸黏液——分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保護宮腔免受外來感染侵襲的作用。

Braxton Hicks收縮——自妊娠12～14周起，子宮出現不規律無痛性收縮，腹部檢查時可以觸知，孕婦有時也能感覺到。特點為宮縮稀發、不規律和不對稱，無疼痛感覺。

2.卵巢略增大，一側卵巢可見妊娠黃體。黃體功能於妊娠10周後由胎盤完全取代。

3.輸卵管

4.陰道軟、充血水腫呈紫藍色、分泌物增多、pH值降低。

5.外陰

（二）乳房

增大、著色、蒙氏結節、初乳

在接近分娩期擠壓乳房時，可有少量淡黃色稀薄液體溢出，稱為初乳。

（三）循環系統的變化

1.心臟

妊娠後期心臟向左、上、前方移位；

心臟容量至妊娠末期約增加10%；

心率於妊娠晚期休息時每分鐘增加10～15次；

心尖區可聞及Ⅰ～Ⅱ級柔和吹風樣收縮期雜音。

2.心排出量

自妊娠10周逐漸增加，至妊娠32～34周達高峰；

臨產後在第二產程心排出量顯著增加。

3.血壓在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓輕度降低，使脈壓稍增大。

4.靜脈壓妊娠對上肢靜脈壓無影響。由於下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈壁擴張，孕婦易發生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

（四）血液系統的變化

1.血容量

循環血容量於妊娠6～8周開始增加，至妊娠32～34周達高峰，增加40%～45%，平均增加1450mL，維持此水平直至分娩。

血漿增加多於紅細胞增加，出現血液稀釋。

2.血液成分

（1）紅細胞：

網織紅細胞輕度增多。

由於血液稀釋，紅細胞計數約為3.6×1012/L，血紅蛋白值約為110g/L，血細胞比容降至0.31～0.34。

容易缺鐵，應在妊娠中晚期開始補充鐵劑，以防血紅蛋白值明顯降低。

（2）白細胞：從妊娠7～8周開始輕度增加，至妊娠30周達高峰，主要為中性粒細胞增多。

（3）凝血因子：妊娠期血液處於高凝狀態。

纖維蛋白原顯著增加；

纖溶活性降低；

血沉加快。

（4）血漿蛋白：妊娠早期開始降低，主要是白蛋白減少，以後持續此水平直至分娩。

（五）泌尿系統的變化

腎臟——略增大，腎血漿流量（RPF）及腎小球濾過率（GFR）在整個妊娠期間維持高水平，RPF比非孕時約增加35%，GFR約增加50%。

代謝產物——尿素、肌酐等排泄增多。

腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應增加——孕婦飯後出現妊娠生理性糖尿。

輸尿管平滑肌張力降低，尿流緩慢，再加右旋子宮壓迫，致腎盂積水——孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側居多。

（六）呼吸系統的變化

肺活量無明顯改變；

每分鐘通氣量約增加40%，潮氣量約增加39%；

——呼吸較深！次數不變

殘氣量約減少20%；

肺泡換氣量約增加65%；

上呼吸道（鼻、咽、氣管）黏膜增厚，輕度充血、水腫，易發生上呼吸道感染。

（七）消化系統的變化

1.齒齦肥厚，易充血、水腫，齒齦容易出血。

2.胃內酸性內容物易逆流至食管下部產生胃燒灼感。胃液游離鹽酸及胃蛋白酶分泌減少，胃排空時間延長，易出現上腹部飽滿感。

3.腸蠕動減弱，易出現便秘；常引起痔瘡或使原有痔瘡加重。

4.膽道平滑肌鬆弛，膽囊排空時間延長，膽汁稍黏稠使膽汁淤積。妊娠期間容易誘發膽囊炎及膽石病。

（八）內分泌系統的變化

1.垂體 腺垂體增大明顯，嗜酸細胞肥大增多形成「妊娠細胞」。

（1）促性腺激素（Gn）：FSH及LH分泌減少，妊娠期間卵巢內的卵泡不再發育成熟，也無排卵。

（2）催乳激素（PRL）：妊娠7周開始增多，隨妊娠進展漸增量，妊娠足月分娩前達高峰，為非孕婦女10倍。分娩後不哺乳者，於產後3周內降至非孕時水平；哺乳者多在產後80日以後降至非孕時水平。

2.腎上腺皮質

（1）皮質醇：為理糖激素，妊娠期分泌皮質醇增多3倍，具有活性作用的游離皮質醇僅為10%，故孕婦無腎上腺皮質功能亢進表現。

（2）醛固酮：為理鹽激素。妊娠期分泌醛固酮增多4倍，具有活性作用的游離醛固酮僅為30%～40%，不致引起過多的水鈉瀦留。

（3）睾酮：分泌睾酮增加，孕婦陰毛腋毛增多增粗。

3.甲狀腺

妊娠期甲狀腺呈中度增大。

血中甲狀腺激素雖增多，游離甲狀腺激素並未增多，孕婦無甲狀腺功能亢進表現。

（九）新陳代謝的變化

1.基礎代謝率 妊娠早期稍下降，妊娠中期漸增高，至妊娠晚期增高15%～20%。

2.體重 妊娠12周前體重無變化。妊娠13周起體重平均每周增加不超過350g，直至妊娠足月時體重平均增加12.5kg。

【例題】

初孕婦，26歲。妊娠38周。查體：P 90次/分，R 18 次/分，BP 120/80mmHg。叩診心濁音界稍向左擴大，心尖部聞及 2/6級收縮期吹風樣雜音。踝部輕度水腫。最可能的診斷是

A.妊娠期高血壓疾病性心臟病

B.風濕性心臟病合并妊娠

C.心臟病合并妊娠，性質待查

D.正常妊娠改變

E.圍生期心肌病

『正確答案』D

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