臨終關懷立法現狀

臨終關懷立法現狀

臨終關懷是針對即將死亡的臨終患者提供良好的治療氛圍、溫馨的人際關係和有力的精神支柱，幫助患者走完生命最後階段同時給家人以安撫、關懷的系統性醫療服務，不僅有助於提高臨終患者的生存質量，而且有利於國家衛生事業的進步。

臨終關懷

臨終關懷是針對即將死亡的臨終患者提供良好的治療氛圍、溫馨的人際關係和有力的精神支柱，幫助患者走完生命最後階段同時給家人以安撫、關懷的系統性醫療服務^[1]，不僅有助於提高臨終患者的生存質量^[2]，而且有利於國家衛生事業的進步。縱觀臨終關懷蓬勃發展的國家，無一不是實現了此項事業的法制化、規範化，而我國還未建立起政府層面的政策支持和系統性的法律法規。

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臨終關懷立法發展史簡介

1.1臨終關懷國內立法發展狀況

1.1.1我國大陸臨終關懷立法發展狀況

臨終關懷服務於1988年在我國大陸出現，到目前已建立了約200餘家臨終關懷機構，多數在天津、上海、廣州等大城市^[3]，大約有近萬名醫務人員從事此項工作^[4]。1988年~2014年，國家出台的臨終關懷服務政策共17項^[5]，如1994年原衛生部出台了《醫療機構基本標準(試行)》，要求護理院、護理站要對臨終患者、晚期的絕症患者展開臨終護理^[6]。同年，原衛生部的《醫療機構診療科目名錄》中，明確臨終關懷科作為衛生行政部門核定醫療機構診療科目可以進行登記註冊^[5]。原衛生部中醫藥管理局於2006年6月29日制定了《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》,要求有條件的城市社區衛生辦事機構可設置臨終關懷科^[7]。2011年,原衛生部在《中國護理事業發展規劃綱要(2011-2015年)》中首次提到要將臨終關懷納入長期醫療護理中^[8]。同年，《護理院基本標準(2011版)》規定，臨終關懷科是護理院必須設立的科室，而且在該科室中應增設家屬陪伴室^[5]。2012 年，《老年人權益保障法》提倡為年老者開展臨終關懷服務^[9]。此外，一些省、市也為臨終關懷事業的發展提供政策、制度上的支持。例如，2012年9月，上海市衛生局公布了《上海市社區衛生服務中心臨終關懷科設置標準》；雲南省制定了《雲南省護理事業發展規劃綱要(2011-2015年)》等。

1.1.2我國台灣地區臨終關懷立法發展狀況

臨終關懷在台灣地區又稱安寧照護，1999年，台灣地區的安寧緩和醫學會成立，於2000年制定了《安寧緩和醫學專科醫師制度》^[4]，同年6月7日，台灣通過了地方性的《安寧緩和醫療條例》^[10]並於2002年12月修訂，由此臨終關懷服務中的不做心肺復甦術(Do Not Resuscitate，DNR)在我國台灣地區正式合法。2007年，台灣地區地方衛生行政部門修訂了《安寧居家療護納入全民健康保險試辦計劃作業》^[11]，規定腫瘤患者和運動神經元疾病末期的患者只要選擇了安寧緩和醫療並簽署了意願書即可享受安寧居家療護，除需負擔上門服務交通費外，其餘居家治療及護理費均由政府健保給付。

我國臨終關懷法案及相關政策的制定推動了臨終關懷制度化、法律化建設，為臨終關懷健康發展奠定了基礎，調動了社會化辦醫的積極性，促進了臨終關懷機構規模擴大，機構數、人員數、病床數等供給能力逐漸增強，在一定程度上滿足了少部分民眾對臨終服務的需求，緩解了國內臨終服務的供需矛盾。但是，目前的相關法規政策還存在很多不足：在臨終關懷服務開展實施層面、服務機構主體、服務對象等方面的相關規定太局限；對臨終關懷服務機構設置、人員配置、實施程序等方面的要求不明確、不具體，無法確保臨終關懷各項程序的標準化；臨終關懷相關政策法規制定還不深入，僅處於初步探索階段，並沒有構成完善成熟的法律體系。

1.2臨終關懷國外立法發展狀況

1.2.1英國臨終關懷立法發展狀況

1967年，英國倫敦市建立了世界首家臨終關懷院——聖克里斯多弗臨終關懷院(St．Christopher』s Hospice)。英國政府從制度建設上加強對臨終關懷的監管，1990年英國發布了《國家衛生服務及社區關懷法》(National Health Service and Community Care Act,1990),將臨終關懷服務增加到醫療保險中；2006年出台了《慈善法案》，明確規定了臨終關懷機構模式之一的慈善機構的資質，並要求必須滿足基本條件的組織才能申請註冊^[12]。英國國家衛生部還制定了臨終機構指南，要求臨終關懷院重視公民的「死亡質量」^[13]。作為公民基本醫療服務的臨終關懷已被納入國民醫療保險體系，政府已基本承擔了患者就診、住院等費用。

1.2.2美國臨終關懷立法發展狀況

1974年，美國成立了美國首家臨終關懷醫院，目前已建立起的臨終關懷機構超過了3650個^[14]。1976年8月，加利福尼亞州通過了《自然死法案》(Natural Death Act)，規定不對末期臨終患者提供加劇苦痛和拖延死期的醫療^[15]。1980年，美國在《國家醫療保險法案》中增加了臨終關懷的內容，從國家財政上為國民享有臨終關懷提供了支持。1981年，美國又出台了《臨終關懷法案》。1982年，美國國會制定了臨終關懷醫保賠付計劃，由此臨終關懷在美國得到了大力發展。1986年，臨終關懷被納入醫療補助計劃，使由於貧窮而無力承擔臨終關懷費用者獲得了國家財政支持。1987年，紐約州通過了《紐約公共衛生法》，其中第29-B章中提出「不施行心肺復甦術法」(Do Not Resuscitate Law)的觀念，從而確立了醫師簽發不施行心肺復甦術醫囑的合法性及免責性^[16]。1990年，美國國會通過了《病人自主決定權》(Patient Self-Determination Act,PSDA), 該法案於1991年生效,規定所有患者有權自主決定是否要保留或撤銷不必要的維持生命的醫療技術^[17]。2010年，美國通過了《臨終關懷通知法案》（Palliative Care Information Act)，該法案明確規定所有臨終患者均有權選擇臨終關懷或姑息療法^[18]。同年又出台了《患者保護與平價醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），允許那些被納入國家醫療補助和兒童健康保健計劃的患兒也可以享有臨終關懷。

1.2.3澳大利亞臨終關懷立法發展狀況

澳大利亞在19世紀初提出了《國家姑息治療策略》，從政策上為老年人提供了臨終關懷保障^[19]。1994年，澳大利亞首次發布了《澳大利亞臨終關懷標準》,以此評估末期患者有無受到應有的尊重和管理^[20]，之後又陸續出版了許多臨終關懷指南，如《澳大利亞臨終關懷服務指南》、《基於人口學的澳大利亞臨終關懷服務發展計劃》、《澳大利亞國家臨終關懷策略》等。1998年，澳大利亞提出了《國家姑息保健項目》(National Palliation Care Program)^[19]，以此提高臨終關懷服務人員素質、改善服務質量，另外，國家還擴大了對社區護士、養老院護理工作人員和醫療輔助工作者的財政支持，鼓勵他們進行專科進修，提升服務知識和技能，以便為臨終患者及家屬提供更加規範化的服務。

1.2.4其他國家臨終關懷立法發展狀況

其他國家也在探索制定臨終關懷相關法律。德國於2005年6月16日出台了《臨終關懷法》，共七個方面，主要闡述了臨終患者的認定標準；臨終患者昏迷前的最終決定權、支配權；臨終患者醫療費用的來源；從事此項服務相關人員的條件等^[21]。法國的《臨終關懷法》出台於2009年，同年2月17日還制定了一個臨終患者陪護補償金的議案，該議案提出國家將向臨終患者的一位家屬提供小於三個禮拜、每日49歐元的補助金，以此使臨終者更多地感受到家人的陪伴^[22]。日本是亞洲最先進行緩和醫療的國家，1990年，政府將臨終關懷納入醫療保險^[23]，從此，99%的日本人以此形式步入死亡，臨終關懷在日本也進入了一個新時代。日本雖然沒有單獨的臨終關懷法律，但卻有一些相關法律如《國家健康保險法》、《長期護理保險法》和《癌症控制法案》等常被用來管理臨終關懷服務^[24]，對臨終關懷的開展發揮了十分重要的作用。新加坡於1996 年制定了《預先醫療指示法》（Advance Medical Directive Act），該法律使患者可以通過建立預先醫療指示來說明將來若自己失去意識時是否需要接受維持生命的治療^[25]。匈牙利於2002年制定了臨終關懷護理法律，並且每2年～3年修訂一次^[26]。2005年，以色列通過了《臨終病人法案》^[27]。2009年，以色列國家衛生部又制定了醫院和健康計劃中臨終關懷護理服務的啟用和服務標準^[17]。

這些國家從法律層面明文規定要求重視國民生存質量，避免過度拖延的醫療，明確醫生實施臨終服務的合法性、免責性和應尊重患者的自主決定權；對於臨終機構資質、機構服務指南、服務人員准入條件及技術水平、服務對象認定和臨終服務評估評價等方面，制定各種法案、政策和策略等實現標準化和具體化；從國家層面確保臨終服務的費用來源，將臨終關懷納入到社會保障體系當中，通過健全的社會保障體系對其進行管理，在財政上為臨終服務提供支持和保障；通過各種途徑和方式利用多形式、多樣化的法律法規政策的制定和頒布來為臨終關懷提供支撐、支持，確保臨終服務的法制化、規範化，如此才使得臨終關懷事業健康、有序、持久地運轉。

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我國臨終關懷立法的思考和建議

想要實現臨終關懷服務在我國快速穩定的發展，由國家層面出台相關法律法規是關鍵之舉。國家應在遵循臨終關懷立法原則的前提下，將臨終關懷各要素以法律法規形式明文規定下來，實現臨終關懷服務在我國的合法性，建立健全我國醫療保障規制，為此項服務提供財務支撐，將臨終關懷教育納入我國教育課程體系，從根源上推動國民對臨終關懷服務的理解和支持。

2.1推進臨終關懷的立法進程

在缺乏統一立法的情況下，臨終關懷的運行模式呈現出明顯的地方特色和區域色彩，不利於統一制度的形成。從各國和地區的經驗來看，加快立法是臨終關懷的必經之路。嚴格地說，我國大陸現有的關於臨終關懷的國家和地方的政策文件，不屬於法律，臨終關懷沒有得到法律的支持和保障。為確保臨終關懷能夠健康、持續、穩定的發展，為即將死亡的臨終患者帶來福音，從社會發展和人類文明進步的需要來看，把有利於國家衛生事業進步的臨終關懷制度用法律固化下來，對建設和諧社會具有重要的意義。而且，該制度的立法環境已然成熟——既有各地的經驗可總結、可借鑒、可推廣，又有國家和地方的政策作參考、作指引。

筆者建議，臨終關懷應形成以「臨終關懷法」為統領，以國務院制定的「臨終關懷條例」為主體，以地方人大和地方政府制定的法規、規章為補充的法律體系；同時，在修改相關法律時加入臨終關懷的內容，使臨終關懷的立法得到呼應和配套。作為統領的「臨終關懷法」作出原則性的規定，作為細化法律的「臨終關懷條例」則要對臨終關懷的法律制度作出具體而翔實的規定。同時，各地可根據自己的實際情況，在總結原有經驗的基礎上，制定地方性法規和規章等。

2.2臨終關懷立法應遵循的原則

臨終關懷的立法應遵循以下原則：（1）倫理與法律相結合的原則。在醫學領域倫理與法律密不可分，因此在制定臨終關懷法律的時候，有必要結合相應的倫理理論，如公正平等原則應被應用到立法中。（2）遵循《憲法》的原則^[28]。我國《憲法》 規定:「國家尊重和保障人權。」當中生命權是最基礎的，不僅要保障生命的存續，更要求保障生命的質量。所以必須在《憲法》的引導下開展臨終關懷的立法。（3）符合本國國情的原則。我國是發展中國家，人口眾多，擁有獨特的文化背景、觀念信仰，國內城鄉差距、貧富差距大，社會發展水平、教育水平有限，醫患關係緊張，因此絕不能照搬照抄西方發達國家的立法經驗，必須從本國國情出發^[28]，取其精華去其糟粕，努力探索我國獨有的模式，制定具有符合我國國情的臨終關懷法律法規。

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