當內鏡表現和病理結果不一致時，你會相信哪一個？

作者丨蔡曉波 宛新建

來源丨華亭論鏡

專註於早癌診斷的內鏡醫師其實和偵探一樣，發現一個病變、抽絲剝繭的深入觀察分析直至挖出最後的真相。儘管少數時候也存在爭議，病理仍是病變診斷的金標準。為了在發現病變時就能接近其真相，先進的設備如放大電子染色內鏡（ME-NBI）、診斷體系（如VS、工藤分型，Sano分型等）被應用並被證實了其卓越的價值。然而，當內鏡表現和病理結果不一致時相信哪一個？如何去處理？

這是一個65歲女性，因「外院腸鏡檢查提示乙狀結腸息肉，病理提示中度異性增生」入我院進一步診治。進鏡至乙狀結腸發現一0.8*1.0 cm大小Is型息肉（pit pattern II,Sano I型），考慮為增生性息肉。我們進一步進鏡至回盲部。隨後退鏡過程中發現橫結腸近肝曲處一直徑約為1.0 cm大小新生物，部分被糞便覆蓋（下圖）。

以生理鹽水將糞便沖洗乾淨後，其真容得以暴露。這是一個Isp型息肉樣病變，形態僵硬、表面欠規則、腺管結構不清晰、頂端可見局部略凹陷（無活檢史）（下圖）。

ME-NBI下病變的形態得以進一步暴露。其表面腺管形態消失，可見疏鬆分布、形態不規則的Sano IIIb型血管（下圖）。

根據特徵性的內鏡表現，我們判斷這是一例結腸惡性病變並且已經侵及粘膜下層。為進一步明確診斷，我們在周圍做了粘膜下注射，而病變處非抬舉征陽性，這驗證了我們的推測（下圖）。

這個結果讓我們有些後怕，如果只做到乙狀結腸發現目標病變而未進一步進鏡或退鏡時觀察不仔細或未將腸道沖洗乾淨，很有可能會遺漏病變。而作為一個已經侵犯粘膜下層的惡性腫瘤，儘管大小只有1cm，被遺漏的話可能帶來災難性的後果。考慮這個病變已經無ESD指征，我們對病變處取了兩塊活檢後周圍以鈦夾標記以指導下一步手術。由於病理結果要1周左右，病人先行出院等待病理回報。

對於這個病變的診斷，我們毫不懷疑，畢竟內鏡表現非常典型。然而，病理結果卻出乎了我們的預料。兩塊活檢一塊提示粘膜慢性炎，另一塊肉芽組織伴異物巨細胞反應，腺上皮輕度異型增生。

對於這個病理結果，我們迅速找到了病理科同事，再反覆讀片，結果還是沒有惡性依據。我們第一反應是活檢沒有取到病變組織，隨即聯繫病人入院行診斷性ESD。然而病人堅持外科手術治療。術後病理科在我們鈦夾標記的部分只發現了極小的病灶，病理提示增生型息肉。期間兩位日本早癌專家來我院講課也順便請教了下，他們也考慮惡性可能大。因此對於這個結果我們始終存在疑惑。

而最近Endoscopy雜誌的一篇文獻也報道了相似的病例。在該報道中，兩例NBI下表現為Sano IIIb型/NICE III型的結腸息肉病理均提示炎症反應，結合病灶周圍有小憩室，考慮繼發性憩室炎（Endoscopy 2017;49(7):E184-E185）。

從內鏡下腺管、血管表現角度，有些炎性病變可能與惡性病變混淆。作者建議對於有憩室炎病史、病灶較小、異常血管區缺少腺瘤特徵時需要慎重診斷。

因此，對於內鏡下可疑的消化道早癌，尚需病理明確診斷，如果活檢病理不明確，即使缺少ESD切除指征也可以行診斷性ESD，而非在缺少病理診斷的外科手術治療。

作者介紹

宛新建醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師、上海市第一人民醫院消化科副主任（南部）、臨床實訓中心主任。畢業於第二軍醫大學，獲醫學博士學位。中國醫師協會內鏡醫師分會委員，中國醫師協會消化內鏡專業委員會委員，中國醫師協會內鏡質控及管理委員會委員，上海內鏡醫師協會副會長，上海消化內鏡學會委員，上海消化內鏡學會ERCP學組副組長，上海食管胃靜脈曲張治療學會副主任委員，上海消化內鏡質控專家委員會委員，《中華消化內鏡雜誌》通訊編委。曾赴日本九州大學病院、美國Emory大學醫院及西北大學附屬醫院進修消化內鏡技術。長期從事消化系疾病的介入診療工作，在胃腸道腫瘤內鏡下早期診治、胰膽系疾病的內鏡下介入診療等方面具有較深的造詣。年均完成各種內鏡下介入手術600餘例，主要包括內鏡下胃腸粘膜及粘膜下病變的剝離切除術（EMR、ESD、ESE等）、內鏡下逆行胰膽管手術（ERCP）、良惡性消化道狹窄的擴張及支架術、內鏡下食管下括約肌切開術（POEM）等等。近年來開展多項內鏡下診療新技術，均填補醫院空白，部分達國內領先水平。曾承擔多項國家及省部級科研課題，已發表科研論著50餘篇，主編及參編專著近10部，獲取6項授權專利，獲得教育部科技進步二等獎1項。

蔡曉波，男，醫學博士，上海市第一人民醫院消化科副主任醫師，畢業於上海交通大學醫學院，德國海德堡大學訪問學者。兼任上海市醫學會食管和胃靜脈曲張青年委員會副主任委員、上海市醫學會內鏡學分會大腸鏡學組委員、上海市中西醫結合學會內鏡學分會、肝病學分會青年委員，ERCP學組委員。發表論文 20 余篇，其中以第一作者在Gastrointestinal endosopy、Endoscopy、VideoGIE等SCI期刊發表論文 8篇。臨床特色技術為膽胰疾病的內鏡介入診治、胃腸道早癌的診治。

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