走心（1）：遺憾撒滿一地

第一份病例，很早期的一個CASE，一個遺憾撒滿一地的CTO-CASE。

迅速進入正題，有備而來，嘗試開通右冠中段CTO進行手術。雙側橈動脈，6F SAL1.0，6F EBU3.75，多個體位雙側造影。

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從上面三個體位可以看到，RCA中段和遠段各有一段是閉塞的，中段閉塞是自身橋側枝且比較長，遠段閉塞至後三叉。

細細看下圖，LCX近段發出分枝逆向供應PLA近段，其血管迂曲，而且逆向血管至右冠接近閉塞點。

下圖可見遠處的間隔支供應右冠的PLA，走形不錯，

術前策略，先嘗試前向，然後逆向間隔支進入右冠。

下圖可見：Finecross支撐下，Fielder XT「順利」的進入假腔，偏離較遠。

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此時，整個手術進行了大概40分鐘，下圖開始逆向操作，十分順利的進入了「那根」間隔支。（1.5M Finecross+Sion)

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微導管引入後，Tip injection，力道不夠。

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再次Tip injection，清晰多了，但還是灌注不足，好像中間有個轉折。

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再來一次Tip injection，更加清楚，也十分必要。

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sion導絲進入後，要見中間有個明顯的轉折，其實很多老司機經驗告訴我們，很多逆向血管看似順溜，實際中途有很多細小的轉折。

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過了這道彎，逆向進入右冠2轉3的地方沒有費太多力氣。

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接下來就是前向逆向一點點接吻，吻不上抱住也可以。

下圖，前向先用Fielder XT走一段，並刻意的朝右冠外側調整了方向，由於親水，再進行的時候還是偏內側走了，毫無疑問，前行是假腔，老司機告訴我們，放在這裡，逆向來攻擊，花了些時間把逆向微導管一步步推送到右冠遠段接近閉塞點，退出Sion換為Pilot 150，逆向走，可見也是努力朝右冠外側走的，最後可見，前逆向Fielder XT和Pilot 150是「吻」住了。

下圖可見：前逆向Fielder XT和Pilot 150是「吻」住了。

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老司機告訴我們，一個角度不能信，兩個對稱角度才可靠。

問題是逆向Pilot 150前行困難，且中段有假腔可能，故換為M3，好的，中間省略點字，在大家打盹的時候，逆向從右冠出來了。

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可以給小司機來點掌聲了吧，其實，我的麻煩來了，無論怎麼深插SAL1.0，又或飄出開口，讓M3進入前向指引導管，都無法實現。（這個過程持續半個小時左右）

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最終，還是深插後，逆向M3進入了右冠指引導管，再給小司機一點掌聲吧。問題又來了，逆向微導管受支撐力影響，無法進入右冠指引，反覆嘗試M3逆向進入前向的微導管吧。

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事與願違，考慮可能與SAL的轉彎過大有關，換了JR4.0的指引（原諒我吧），事實卻是M3一次就進入了前向微導管。

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Rendez-vous進行不順，前向微導管只能進入到中段，並可見JR飄了，對側複查了造影，沒有問題即退出了對側導絲（再次原諒我吧）。

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擠啊擠，弄啊弄，手術持續4個多小時了，體力不支，看著這畫面，帶著疲憊憂傷的心情，依依不捨的結束了。

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失敗總結：

不論前向，逆向，支撐力是關鍵；

逆向微導管無法進入右冠系統，說明兩點：一是此段可能假腔，二是閉塞處病變較「硬」；

逆嚮導絲進入前向指引導管，需更加耐心、細心；

逆嚮導絲無法進入前向微導管，巧門是在導管轉彎處，此處，無論是微導管還是導絲更容易貼壁。（下面幾幅圖更易理解）

下圖逆嚮導絲前送

繼續前送逆嚮導絲，因在轉彎處，易進入前向微導管

因前向微導管有導絲，逆嚮導絲進入前向微導管會有阻力，即可判斷進入前向微導管，不需要換體位，簡單易行。

下圖紅色圈前後就是前逆向微導管置放的位置。

下圖紅色圈是導絲對吻即刻有阻力的地方

下圖是導絲對吻的完美演示圖。

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前向指引不應該更換，若更換應加大為更大管腔的指引

前向微導管過不去，仍有需要辦法：比如，球囊錨點，5in6(不過那時候還木有Guidezilla)、全軌建立用3M導絲等

未完待續，還望各位老師多給意見。

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